Диспансерное наблюдение при гипертонической болезни

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Диспансерное наблюдение при гипертонической болезни

Приветствую Вас Гость

Лекция № 2 на тему «гипертоническая болезнь»

Диспансеризация. Все больные АГ состоят на диспансерном учёте у терапевта или кардиолога пожизненно. Среди них выделяется группа высокого риска для всесторонних и частых осмотров с использованием современных методов исследования и подбора оптимальной терапии.

Диспансерное наблюдение подразумевает визиты к врачу 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, холтеровского СМ ЭКГ, СМАД, определением липидного профиля и уровня физической активности, а также коррекцией фармакотерапии.

Динамическое наблюдение. Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению.

· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рисками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.

· При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

· При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты и др., неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см . В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.

У больных гипертонией обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание (то есть, подавление гнева и агрессии, скрытой недоброжелательности) с одной стороны, а с другой — у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психотравмирующих факторов для них значимы следующие: сознание вины, чувство обделенности вследствие низкого социально–экономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами – необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.

Школа артериальной гипертонии. Все пациенты с впервые выявленной гипертонической болезнью должны обучиться в школе артериальной гипертонии, которые имеются при участковых поликлиниках. Курс обучения должен повторяться через 3-5 лет. В школе артериальной гипертонии пациентов обучают

-знанию причин, проявлений и профилактике обострений заболевания, риске осложнений

-правилам и технике измерения АД, пульса

-диете и режиму питания

-адекватным физическим нагрузкам

-как вести себя при гипертоническом кризе

-расчёту сердечно-сосудистого риска

-правильно выполнять рекомендации врача

Партнерские отношения с пациентами. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.

Лечение производится при повышении АД выше 140/90 даже при отсутствии клиники.

Цель лечения – снизить АД до 130-140/80-90.

При пограничной артериальной гипертонии иногда достаточно не медикаментозного лечения. При более тяжёлом течении к нему присоединяется медикаментозное.

Не медикаментозное лечение:

1) нормализация режима труда и отдыха — рабочий день не более 8 часов с часовым перерывом на обед, 8-часовой ночной сон, исключение работы в ночную смену, командировок,

2) устранение провоцирующих факторов (шум, перегрузка зрения, вибрация, психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, дефицит магния),

3) диета, направленная на уменьшение массы тела (жировая клетчатка задерживает воду): ограничение в рационе насыщенных жиров, легкоусвояемых углеводов, уменьшение потребления животных жиров,

4) увеличение потребления растительной пищи с большим содержанием калия, молочных продуктов – много кальция, магния, что улучшает функцию эндотелия (поэтому летом реже обострения),

5) ограничить потребление сыра и других продуктов, содержащих тирамин, который повышает АД,

6) ограничение поваренной соли до 4-5гр/сутки (норма 15гр.),

7) ограничение приёма алкоголя до <30г в сутки у мужчин и 20г/сут у женщин; (этанол в дозе 30мл/сутки оказывает сосудосуживающий эффект, но уменьшает уровень холестерина и стимулирует иммунную систему) и курения (вызывает эритремию и увеличение ОЦК),

8) восстановить эубиоз кишечника при помощи биотиков, так как патогенная микрофлора усиливает гниение белков в кишечнике, что увеличивает выработку тирамина (из аминокислоты тирозина), повышающего АД (смотри лечение дисбактериоза),

9) умеренная физическая активность (прогулки, бег, плавание — аэробные (динамические) нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю ).

Медикаментозное лечение — смотри ФТ АГ.

Источник: http://therapy-plus.ucoz.ru/load/lekcija_2_na_temu_gipertonicheskaja_bolezn/1-1-0-41

Диспансерное наблюдение пациентов с артериальной гипертонией

Транскрипт

1 Диспансерное наблюдение пациентов с артериальной гипертонией Начальник отдела по организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Пермского края, к.м.н. Смышляева М.М.

2 Эпидемиология АГ в России В России 40,8% населения (42,5 млн.) страдает АГ Выявляемость АГ значительно улучшилась 87% больных осведомлены о наличии у них заболевания Эффективность лечения остается крайне низкой не более 23% больных достигают при лечении целевого уровня АД Почти 80% леченных больных находятся в группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений 1. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010). 2. Баланова Ю.А., Деев А.Д. и соавт. // Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ, Москва, 2005.

3 Неадекватный контроль АД ассоциируется с повышенным риском фатальных событий (n=5128) Полностью скорректированные модели Отношение рисков (95% ДИ) Категория АГ Общая смертность Сердечно-сосудистая смертность Лечение, контроль АД достигнут Лечение, контроль АД не достигнут 1,00 1,00 1,57 (1,28-1,91)* 1,74 (1,36-2,22)* Без лечения 1,34 (1,12-1,62)* 1,37 (1,04-1,81)** У пациентов с неконтролируемой АГ риск смерти от ССЗ выше на 74%, общая смертность на 57%! 1 Данные из исследования NHANES III для взрослых жителей США, имеющих АГ ( гг.). с поправкой на возраст, расу/этническую принадлежность, курение, гиперхолестеринемию, ожирение, диабет, хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, инсульт. * p<0,01; ** p<0, Gu Q et al. Am J Hypertens 2010; 23:38-45.

4 2010 год в России 1. Назрела революционная ситуация создания новых российских рекомендаций по АГ 2. Необходимы новые инновационные направления в лечении больных артериальной гипертонией

6 Европейские Рекомендации по диагностике и лечению АГ 2013 г.

7 Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

8 Цель диспансерного наблюдения за больными АГ Максимальное снижение риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Необходимо: Снижение АД до целевых уровней Коррекция факторов риска Предупреждение или регресс ПОМ Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

9 Диспансерное наблюдение больных с АГ Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП АГ I — III степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики Не менее 2 раз в год АГ I — III степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год Методические рекомендации «Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ» Москва, 2014

10 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines for the management of arterial hypertension Усиление прогностического значения домашнего мониторирования АД и его роли в диагностике и лечении АГ, в дополнение к СМАД Стратификация общего сердечно-сосудистого риска традиционно основана на измерении офисного АД Рекомендации 2013 г. указывают на необходимость измерения АД в домашних условиях (амбулаторное АД): У пациентов с высоким офисным АД может быть нормальное амбулаторное АД (гипертензия «белого халата») и риск будет ниже, чем при стабильной АГ У пациентов с нормальным офисным АД может быть повышенное амбулаторное АД (маскированная гипертензия) и риск будет, как при стабильной АГ

11 Домашний контроль АД Подбор терапии 2 раза в день Стабильная терапия 2-3 раза в неделю Без фанатизма!

12 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines for the management of arterial hypertension Факторы риска ССЗ, влияющие на прогноз 1. Мужской пол 2. Возраст для мужчин 55 лет 3. Курение для женщин 65 лет 4. Дислипидемия: ОХС > 4,9 ммоль/л, ХСЛПНП>3 ммоль/л ХСЛПВП <1(муж) и <1.2 ммоль/л (жен), ТГ >1,7 ммоль\л 5. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (муж < 55 лет, жен <65 лет) 6. Абдоминальное ожирение: ОТ>102 cм (муж) и > 88 см (жен) 7. Ожирение ИМТ 30 кг\м 2 8. Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль\л 9. Патологический Тест ТГ

13 Поражение органов мишеней Сердце 1. Гипертрофия ЛЖ ЭКГ: индекс Соколова-Лайона >35 мм; ЭХО: ИММЛЖ >115 (муж) и >95 (жен) г/м 2 Артерии 2. УЗ визуализация артерий: толщина интима-медиа ОСА > 0.9 мм или атеросклеротические бляшки 3. Пульсовое давление (у пожилых) 60 мм рт.ст. Почки 4. СКФ мл/мин/1,73м 2 5. Микроальбуминурия : мг/24 час или альбумин/креатинин мг/г

14 Ассоциированные заболевания ЦВЗ: ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки Сердце: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, СН, включая сердечную недостаточность с сохранением ФВ Почки: CКФ < 30 мл/мин/1,73м 2, протеинурия (>300 мг/24 час) Клинически манифестное поражение периферических артерий Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

15 Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска Рекомендации Класс Уровень У пациентов с асимтомной АГ без сердечнососудистых и почечных заболеваний, сахарного диабета рекомендуется стратификация риска с использованием, как минимум, шкалы SCORE Поскольку доказано, что асимптомное поражение органов-мишеней является маркером сердечно-сосудистой смертности независимо от показателей SCORE, необходимо провести диагностику поражений органов-мишеней, особенно у пациентов с умеренным риском Решение о стратегии лечения должно быть основано на оценке общего сердечно-сосудистого риска I IIa I B B B

16 Высокое нормальное /85-89 Стратификация общего СС риска АГ 1-й степени /90-99 АГ 2-й степени / АГ 3-й степени 180/110 Нет ФР Снижения АД не требуется Низкий Средний Высокий 1-2 ФР Низкий Средний Средний и высокий риск Высокий 3 и более ФР Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий Высокий ПОМ ХБП 3 ст. или СД Средний и высокий риск Высокий Высокий Высокий и очень высокий риск АКС, ХБП 4 ст. или СД с ПОМ/ФР Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий

17 Целевой уровень АД для всех пациентов менее 140/90 мм рт.ст. Для больных АГ и СД целевой уровень ДАД<85 мм рт.ст. Для больных пожилого и старческого возраста (моложе и старше 80 лет), если САД 160 мм рт.ст. снижение САД до значений мм рт.ст. Нижняя граница снижения: /70-75 мм рт.ст.

18 Снижение АД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 7 10% Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного исследования 1 миллион взрослых лиц 12,7 миллионов человеко-лет 2 мм рт. ст. Снижение среднего САД 7% Снижение риска смерти от ИБС 10% Снижение риска смерти от инсульта Lewington et al. Lancet 2002;360:

19 Немедикаментозные методы лечения ГБ 1. Отказ от курения 2. Снижение и/или нормализация массы тела (достижение ИМТ<25кг/м2) — снижение АД на 3,6-4,4/5 кг 3. Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г этанола для мужчин и менее 20 г/сут для женщин — снижение АД 2-4 мм рт. ст. 4. Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по минут не менее 4-х раз в неделю) — снижение АД на 3,5-3,3 мм рт. ст. 5. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут — снижение АД на 2-8 мм рт. ст. 6. Комплексное изменение режима питания — снижение АД на 8-14 мм рт.ст.

20 Относительный риск Курение: повышенный риск внезапной смерти 4,0 3,0 (95% ДИ) a 2,0 1,0 1,0 2,3 0,0 Некурящие Курильщики A Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:

21 Потребление соли и риск инсульта По данным обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний, уменьшение потребления соли приводит к снижению артериального давления Уменьшение суточного потребления соли всего на 1.3 г предупреждает повышение систолического АД на 5 мм ст. ст. у лиц лет. Это означает уменьшение распространенности гипертонии на 20%, снижение смертности от ИБС на 9%, от инсульта — на 14%, от всех причин — на 7%, с сохранением до жизней ежегодно. Barry Dickinson et al. Arch Intern Med 2007;167:

22 Влияние алкоголя на развитие инсульта. Результаты исследования Злоупотребление алкоголем, увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг, особенно у лиц с АГ. Риск развития ишемического инсульта ниже в группе умеренно пьющих (до 34 г этанола в сутки). Kiyohara Y. et al., 1995

23 иапф Антигипертензивные препараты Основные Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА) Антагонисты кальция Тиазидные диуретики -адреноблокаторы -адреноблокаторы Дополнительные (в составе комбинированной терапии) агонисты имидазолиновых рецепторов прямые ингибиторы ренина Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010)

24 Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД (Европейские рекомендации, 2013 г.) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

25 Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек Поражение органов-мишеней БРА, иапф, АК АК, иапф иапф, БРА иапф, БРА Ассоциированные клинические состояния Инсульт в анамнезе Любой препарат, эффективно АД Инфаркт миокарда в анамнезе ББ, иапф, БРА Стенокардия ББ, АК ХСН Диуретик, ББ, иапф, БРА, ант. альдостерона Фибрилляция предсердий, профилактика БРА, иапф, ББ, ант. альдостерона Фибрилляция предсердий, контроль ритма ББ, недигидропиридиновые АК ТСБП / протеинурия иапф, БРА Заболевания периферических артерий иапф, АК ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Метаболический синдром Сахарный диабет Беременность Особые клинические ситуации Диуретик, АК БРА, иапф, АК БРА, иапф Метилдопа, ББ, АК

26 АГ и болезни сердца

27 САРТАНЫ лидеры в регрессе ГЛЖ Мета-анализ 80 рандомизированных контролируемых исследований; пациентов с артериальной гипертонией Снижение ММЛЖ (%) 0-2 Диуретики ВВ АК ИАПФ САРТАНЫ % -6% -11% -10% -13% Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.

28 Европейские Рекомендации по диагностике и лечению АГ LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY The 2009 ESH re-appraisal document summarized the evidence on why LVH, especially of the concentric type, is associated with a CVD risk higher than 20% in 10 years (i.e. high CV risk). A number of smaller studies, but in particular the LIFE study, reported that LVH reduction is closely related to BP reduction. For similar BP reductions, ARBs, ACE inhibitors and calcium antagonists have been found, in randomized comparative studies, to be more effective than beta-blockers. In the LIFE study, which selected only hypertensive patients with LVH, the therapeutically induced reduction of LV mass was significantly associated with CV event reduction. This topic is further discussed in Section 8.4.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Психические нарушения при гипертонической болезни

29 Какие сартаны могут применяться в лечении ХСН? А Лозартан Б Валсартан В Телмисартан Г Кандесартан

30 Эффективность АГП на фоне курения Диуретики Бетаблокаторы Антагонисты кальция иапф САРТАНЫ? Выраженное снижение эффективности Выраженное снижение эффективности Умеренное снижение эффективности Выраженное снижение эффективности Возможно повышение эффективности Гипотензивная и органопротективная эффективность большинства АГП существенно снижается на фоне курения Леонова М.В. // Consilium Medicum 2013;15(1):50-55.

31 Величина снижения САД к 8 неделе терапии, в зависимости от исходных цифр Разница систолического АД через 8 нед в сравнение с исходным При применении Лористы, Лористы Н и Лористы НД -1,0 2,0-9,4-15,1-21,3-26,9-31,3-36,9-45,6-54,4 Лориста, Лориста-Н и Лориста-HD статистически значимо снижали уровень систолического АД max на 54 мм рт.ст. Исходное САД М.Г. ГЛЕЗЕР, Р.Т. САЙГИТОВ Мониторинг эффективности и безопасности лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертонией: результаты исследования РЕЗУЛЬТАТ

32 Периндоприл- дополнительные преимущества помимо снижения АД PERTINENT Цель субисследования PERTINENT 1. Оценить концентрацию в плазме и сыворотки крови маркеров развития атеросклероза: фибриногена (маркер свертывания крови), С-реактивного белка (маркер воспаления, D-димера (маркера тромбогенеза), фактора Виллебранда (маркер активации эндотелия), хромогранина А (маркер активации нейрогуморальной системы) синтазы окиси азота (маркер функции эндотелия) 2. Оценка влияния терапии периндоприлом на их концентрацию в крови. PERindopril Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial PERTINENT Investigators. Cardiovasc Res. 2007;73:

33 Периндоприл улучшает функцию эндотелия Исследование PERTINENT Цуль: Сравнительная оценка изменения исходных концентраций указанных маркеров в группах периндоприла и плацебо через 1 год (345 больных); Оценка влияния приема периндоприла на концентрацию С-реактивного белка и фактора Виллебранда с учетом частоты развития неблагоприятных клинических исходов (1282 больных). Результаты: в плазме уровня фактора Виллебранда (маркер повреждения эндотелия) активности эндотелиальной NO-синтазы на 27% выраженности апоптоза эндотелия на 31% уровня α-фактора некроза опухоли в эндотелии на 13% Периндоприл 8мг эффективно улучшает функцию эндотелия у пациентов с ИБС PERTINENT Investigators. Cardiovasc Res. 2007;73:

34 Периндоприл снижает смертность от сердечно-сосудистых причин на 20% Плацебо Периндоприл На 20% снижен риск ССС, ИМ или остановки сердца 2 0 p = годы EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary altery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (the EUROPA study) Lancet. 2003; 362:

35 Показания для комбинированной антигипертензивной терапии На старте: АД 160/100 мм рт.ст. и выше Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Протеинурия, Сахарный диабет, Почечная недостаточность

36 Место комбинированной терапии АГ в современных рекомендациях JNC 7 (Объединенный Национальный Комитет, США) Большинство пациентов с АГ требуют назначения 2-х или более антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД. Российские рекомендации «Диагностика и лечение АГ», IV пересмотр При комбинированной терапии АГ предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям > 2

37 Преимущества комбинированной терапии Разный механизм действия Использование низких доз Фиксированная комбинация Усиление гипотензивной эффективности Очень хорошая переносимость (нивелирование ПЭ) Повышение приверженности, экономически выгодно Эффективный и длительный контроль АД, приводящий к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ

38 Периндоприл и его комбинации с индапамидом и амлодипином имеют широкий клинический опыт применения у различных групп пациентов Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. Eur Heart J Supp 2008; 10: G4 G12.

39 Комбинация периндоприл + индапамид оказывает мощное влияние на обратное развитие ГЛЖ: Исследовании PICXEL Mourad JJ, Le Jeune S. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide combination in reducing blood pressure and improving end-organ protection in hypertensive patients. Current medical research and opinion 2009; 25:

40 Новое словенское исследование: фокус на Периневу и Ко-Периневу Изучение эффективности и безопасности периндоприла КРКА и его комбинации с индапамидом в реальной клинической практике; Продолжительность: 4 месяца, пациента. Средний возраст 62 ± 12.3 г.; 37.7% пациентов ранее не получали терапию АГ, остальные получали терапию, но не достигали целевых значений АД; Большинство пациентов во время исследования получали следующие дозировки: Перинева 4 мг и Ко-Перинева 4 мг + 1,25 мг. Final report. Non-intervention monitoring of efficacy and safety of perindopril (Prenessa ) or perindopril and indapamide (Prenewel ) in the treatment of arterial hypertension. KPASES 08/2010 PRENESSA/PRENEWEL/SI. Data on file, Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2013.

41 Средние значения снижения уровня АД Результат 4-месячной терапии: клинически значимое снижение АД на приеме препаратов Периневы и Ко-Периневы SBP DBP САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст p < At baseline After 4 months N=4574 Final report. Non-intervention monitoring of efficacy and safety of perindopril (Prenessa ) or perindopril and indapamide (Prenewel ) in the treatment of arterial hypertension. KPASES 08/2010 PRENESSA/PRENEWEL/SI. Data on file, Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2013.

43 Новое словенское исследование Изучение эффективности и безопасности комбинации периндоприл + амлодипин компании KРKA (Дальнева) в реальной клинической практике Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. Data on file. Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2014.

44 Дизайн исследования: Неинтервенционное клиническое исследование Продолжительность: 4 месяца В исследование было включено пациентов с АГ Средний возраст 63.9 ± 11.8 лет 12% пациентов прежде не получали АГ — препараты 88% пациентов уже принимали какие-либо АГ — препараты Дальнева 4 мг периндоприла + 5 мг амлодипина оказалась самой часто используемой дозировкой Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa как в начале, так и в завершении исследования. ) in the treatment of arterial hypertension. Data on file. Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2014.

45 Снижение АД, мм рт. ст. patients patients previousy treated with perindopril or amlodipine patients previousy treated with perindopril and amlodipine Дальнева значительно снижает АД у разных групп пациентов с АГ 0 all Все пациенты Пациенты, которые ранее принимали периндоприл или амлодипин Пациенты, которые ранее принимали периндоприл и амлодипин в 2-х таблетках Дополнительное снижение АД САД Систолическое АД ДАД — Диастолическое АД Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. Data on file. Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2014.

46 % Пациентов, достигших целевого уровня АД У 70% пациентов с АГ удалось достичь целевых значений АД 80% 70% 70% 60% 50% 49% 40% 30% 20% 10% 0% После 1 месяца приема препарата Дальнева После 4 месяцев приема препарата Дальнев Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. Data on file. Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2014.

47 АГ и ХБП Рост числа больных с почечной патологией в последние годы происходит за счет их вторичного поражения в рамках АГ и СД. Смерть, обусловленная ССЗ, в раз чаще встречается среди больных с ХБП Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J, et al., Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: Segura J. et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl 2.):

48 Какие антигипертензивные препараты более эффективны в снижении альбуминурии/протеинурии у пациентов с АГ и ХБП? А Диуретики Б БРА, иапф В Бета-блокаторы Г Антагонисты кальция

49 Исследование RENAAL Reduction of Endpoints in NIDDM with the A II Antagonist Losartan Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению ренопротективного эффекта лозартана у пациентов с сахарным диабетом II типа и нефропатией 1513 пациентов; 250 центров; 28 стран; 3,5 года Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4):

50 % исходов Исследование RENAAL лозартан снижает риск удвоения уровня креатинина на 25% Креатинин сыворотки 30 Снижение риска: 25% p= П L П (+ CT) Месяцы ТС ХПН терминальная стадия хронической почечной недостаточности * Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

51 Изменение уровня протеинурии (%) Исследование RENAAL Изменение уровня протеинурии Добавление лозартана к стандартной терапии АГ позволила на 35% снизить уровень протеинурии в сравнение с группой стандартной терапии без лозартана П Л — 35% p< месяцы Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

52 Лозартан, эффекты за пределами антигипертензивных! Лозартан, принимаемый в дополнение к обычной антигипертензивной терапии замедлял потребность в диализе или трансплантации в среднем на два года! Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):

53 Результаты от вторичных конечных точек 28% снижение риска развития инфаркта миокарда 32% уменьшение риска первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности (p = 0.005) Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):

54 Риск госпитализации по любой причине (%) Высокая приверженность лечению уменьшает потребность в госпитализациях * 44 * * 30 * *p<0,05 vs % (n=350) (n=344) (n=562) (n=921) (n=5,804) Уровень приверженности (%) Sokol et al. Med Care 2005;43:

Источник: http://docplayer.ru/28144346-Dispansernoe-nablyudenie-pacientov-s-arterialnoy-gipertoniey.html

Методические указания по диспансеризации при некоторых внутренних заболеваниях

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

  1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
  2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
  3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.

На следующем этапе врачу предстоит решить вопрос, имеется ли у больного гипертоническая болезнь или симптоматическая (вторичная) гипертония, связанная с почечными, эндокринными, гемодинамическими нарушениями или поражением центральной нервной системы. Это особенно важно в отношении лиц с высоким артериальным давлением в возрасте до 40 лет. Ценность этиологического диагноза гипертонии очень велика, так как в части случаев оперативное вмешательство позволяет радикально вылечить больного. Однако выяснить природу гипертонии часто удается только в условиях квалифицированного стационара. Следует подчеркнуть, что диагноз гипертонической болезни в настоящее время является диагнозом исключения: лишь при исключении любого другого происхождения артериальной гипертензии можно остановиться на диагнозе гипертонической болезни.

В профилактическом лечении больных второй группы особое внимание следует уделить нормализации бытовых и производственных условий, обеспечивающей щадящий охранительный режим, исключению избыточного питания, занятиям физкультурой, курортному лечению. В медикаментозной терапии предпочтение отдается седативным, транквилизирующим средствам, препаратам раувольфии. Этих больных врач осматривает два раза в год. При очередных осмотрах необходимы исследование крови и мочи, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование глазного дна. По мере стабилизации гипертонии (вторая, отчасти третья группа) необходимо переходить на постоянную поддерживающую терапию комплексом современных гипотензивных средств из групп раувольфии, салуретиков, производных альфа-метилдофа, гуанетидина и спиронолактонов. В этой стадии важнейшими задачами диспансерного наблюдения являются:

  1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
  2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
  3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Посещения врача в этот период должны быть более частыми, особенно при ухудшении самочувствия.

Больные четвертой — пятой групп по существу нуждаются в постоянном внимании участкового врача. В связи с изменением сосудов жизненно важных органов снижать давление у них следует более медленно, постепенно и не до очень низких цифр.

Снятие с диспансерного учета возможно в том случае, если артериальное давление без поддерживающей гипотензивной терапии остается стойко нормальным в течение 1 года при гипертонической болезни I стадии и в течение 2 лет при гипертонической болезни IIА стадии.

Лица, осмотренные с целью выявления ревматизма, делятся на 5 групп:

  1. здоровые лица, подлежащие общепрофилактическому осмотру раз в год;
  2. так называемые угрожаемые по ревматизму или предрасположенные к ревматизму лица (молодые люди, страдающие хроническими, часто обостряющимися очаговыми инфекциями, лица с продолжительным субфебрилитетом, артральгией, болями в сердце);
  3. больные ревматизмом, с пороком и без порока сердца, не имеющие в неактивную фазу сердечной недостаточности и нарушения трудоспособности;
  4. больные ревматическими пороками сердца с нарушением кровообращения в неактивной фазе ревматизма и стойкой нетрудоспособностью;
  5. больные пороками сердца со стойким и тяжелым нарушением кровообращения, полностью нетрудоспособные, требующие постоянного ухода.

Общими по отношению ко всем четырем последним группам являются следующие мероприятия.

  1. Всем больным ревматизмом показана санация очагов инфекции, включая их хирургическое лечение. Эти больные должны быть трудоустроены таким образом, чтобы условия труда исключали возможность переохлаждения, частых простуд, значительного физического напряжения, вызывающего недостаточность кровообращения (при пороке сердца).
  2. Течение ревматизма характеризуется периодически возникающими рецидивами активного воспалительного процесса. Поэтому своевременная их диагностика является важной задачей диспансерного наблюдения. В поликлинических условиях в этом плане важны исследование крови на лейкоциты, РОЭ, лейкоцитарную формулу, исследование титра противострептококковых антител, α2— и γ-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеидов, электрокардиография. Каждый больной с активной фазой ревматизма должен быть госпитализирован. После выписки (в подостром периоде) в поликлинике продолжается лечение, предписанное стационаром. Больной должен наблюдаться не реже 1 раза в месяц первые полгода и раз в 3 месяца следующего полгода.
  3. Широкое распространение получила профилактика рецидивов ревматизма. Она показана: а) всем больным ревматизмом каждую весну и осень, б) больным ревматизмом, только что перенесшим какую-либо инфекцию (грипп, ангина, пневмония и т. д.), которая может вызвать вспышку ревматического процесса.

Профилактическое лечение заключается в назначении бициллина и противовоспалительных средств (салицилатов, бутадиона, амидопирина). Длительность курса—5—6 недель.

В отношении больных второй группы (угрожаемых по ревматизму) все указанные мероприятия должны проводиться так же тщательно и систематично, как ив отношении больных с пороками сердца. У больных третьей, четвертой и пятой групп диспансерное лечение включает меры, направленные на поддержание компенсации кровообращения, антиаритмическую терапию, профилактику эмболических осложнений и т. д. У больных третьей и четвертой групп следует своевременно ставить вопрос о возможности хирургического лечения порока сердца.

Ишемическая болезнь сердца. Задача диспансеризации страдающих стенокардией заключается в том, чтобы по возможности предупредить у них развитие инфаркта миокарда и сохранить трудоспособность. Частота наблюдения таких больных зависит от тяжести стенокардии и характера ее (стенокардия больших напряжений, стенокардия незначительных физических усилий, стенокардия покоя). Во всех случаях профилактическое лечение имеет некоторые сходные черты.

  1. Устранение по возможности так называемых факторов риска: переедания, ожирения, не мотивированного самочувствием малоподвижного образа жизни, повышенной эмоциональной напряженности в трудовой деятельности.
  2. Выявление и лечение заболеваний, которые могут быть причиной висцеро-рефлекторной стенокардии.
  3. Больного следует обучить принципам купирования и профилактики болевого приступа нитроглицерином (валидолом). При стенокардии значительных усилий больной должен точно знать допустимую меру физической активности и не превышать ее.
  4. Лекарственная терапия состоит из периодически повторяющихся курсов интенсаина (интеркордина, карбохромена), персантина, пролонгированных нитратов (эринит, нитропентон) и других коронарорасширяющих средств, а также блокаторов β-адренергических рецепторов. Антикоагулянтная терапия в поликлинических условиях трудно осуществима из-за необходимости систематического контроля за протромбиновым индексом, который необходимо держать на уровне 30—40%. Учащение приступов стенокардии, особенно стенокардии покоя, должно рассматриваться как предынфарктное состояние. В таком случае больные подлежат срочной госпитализации.
  5. В тех случаях, когда в основе ишемической болезни’ сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, нужно проводить антиатеросклеротическое лечение.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь 2ст риск 3

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны поступать под диспансерное наблюдение сразу же после выписки из стационара. В общей сложности период реабилитации больного продолжается в течение 4—6 месяцев после инфаркта. Его задача — путем постепенной и осторожной тренировки перейти от щадящего режима к оптимальному и, если возможно, подготовить больного к трудовой деятельности.

Средствами к этому могут служить:

  • постоянное расширение и усложнение режима (прогулки на свежем воздухе сначала по ровной, затем по пересеченной местности, увеличивающиеся по дальности и продолжительности), дозированная лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;
  • продолжение проводившейся в стационаре терапии «коронарными» средствами.

Больной должен осматриваться врачом 1 раз в 7—14 дней с обязательным контролем ЭКГ. Важнейшие критерии благополучного течения этого периода — отсутствие прогрессирования ишемической болезни сердца и стойкая компенсация кровообращения.

При благоприятных условиях возвращение больного к труду возможно через 5—6 месяцев после инфаркта (в противном случае больных переводят на инвалидность II группы). При этом врач должен позаботиться о некотором облегчении условий труда больного. Необходимо запретить на 3—6 месяцев сверхурочную работу, работу в ночное время, командировки и т. д. Если это трудно осуществить по заключению ВКК, больного направляют во ВТЭК для перевода на инвалидность III группы. Весь этот период врач активно наблюдает больного не реже 1 раза в месяц с обязательным контролем ЭКГ. На втором году после инфаркта наблюдения могут быть более редкими: 1 раз в 3—4 месяца. Снятие больного, перенесшего инфаркт, с диспансерного учета возможно не ранее чем через 2 года при отсутствии гипертонической болезни, коронарной и сердечной недостаточности. Однако многие специалисты настаивают на пожизненном диспансерном наблюдении таких больных.

Диспансеризация больных атеросклеротическим кардиосклерозом весьма перспективна. Клинически атеросклеротический кардиосклероз чаще всего проявляется нарастающей сердечной недостаточностью. Поскольку в большинстве случаев речь идет о людях пожилого возраста, развитие у них сердечной декомпенсации врачи иногда связывают с возрастными изменениями и считают ее необратимой. Диспансерное наблюдение за такими больными заключается в следующем.

  1. Раннее выявление начальных признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, сердцебиение, изменения в структуре фаз систолы, обнаруживаемые методом поликардиографии).
  2. Своевременная и рациональная терапия: а) назначение сердечных гликозидов с систематическим контролем их действия и исключением возможных побочных эффектов (синусовой брадикардии, нарушений проводимости, повышенной возбудимости сердечной мышцы, т. е. экстрасистолии, аллоритмий и т. д., и диспепсических явлений; б) назначение диуретиков с профилактикой вызываемой ими гипокалиемии и нарушений кислотчо-щелочного равновесия; в) лечение конкурентными антагонистами альдостерона при наличии признаков правожелудочковой недостаточности; г) применение «антидистрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, оротовая кислота, витамины группы В, анаболические стероиды и т. п.); д) применение противоаритмических средств в случаях нарушений ритма, вызванных основным заболеванием (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.).

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диспансерное наблюдение этой группы больных преследует следующие цели:

  1. предупреждение язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней;
  2. профилактику рецидивов заболевания;
  3. профилактику осложнений язвенной болезни и
  4. профилактику малигнизации язвы.

Следует особо подчеркнуть необходимость выделения I диспансерной группы — лиц, угрожаемых по язвенной болезни или подозрительных на язвенную болезнь. У части больных рентгенологическое исследование не выявляет язвенной «ниши». Во-первых, не всякая язва видна даже опытному рентгенологу (в таких случаях желательна гастроскопия, хотя и этот метод не дает 100%обнаружения язвы). Во-вторых, при язвенной болезни в плане диагностики имеет значение наличие не только язвенного дефекта слизистой оболочки, но и секреторно-моторная дисфункции гастро-дуоденальной сферы, которая ведет к изъязвлению. Образование «ниши» является вопросом времени: ее еще может не быть в момент рентгенологического исследования, но в последующем она может возникнуть. Это относится прежде всего к язве двенадцатиперстной кишки. У значительной группы лиц отмечаются боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1.5—2 часа после еды, ночью (особенно в весенне-осенний период), успокаивающиеся после приема пищи. При осмотре у них можно обнаружить выраженную вегетативную лабильность, однако рентгеноскопия язвенной «ниши» не определяет. Это состояние расценивают как предстадию язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному осмотру по крайней мере в течение 3 лет после последнего рецидива.

Один раз в год больного тщательно обследуют, включая:

  • исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой пробой;
  • определение уропепсина мочи;
  • копрологическое исследование, в первую очередь реакцию испражнений на скрытую кровь. Следует предостеречь от чрезмерного увлечения рентгенологическим исследованием.

Последнее при отсутствии необходимых показаний надо производить не чаще чем один раз в 2 года.

Важнейшее место в диспансерном наблюдении больных язвенной болезнью принадлежит противорецидивным курсам лечения, которые проводят 2 раза в год весной и осенью (сентябрь — октябрь). Противорецидивное лечение желательно проводить без отрыва больного от трудовой деятельности. Наилучшие условия в этом плане предоставляет пребывание в профилактории, где больному обеспечиваются необходимый режим, рациональное питание, необходимые лечебные процедуры. Если такой возможности нет, показано амбулаторное лечение. Необходимо позаботиться о направлении больного в диетическую столовую. Проведение противорецидивного лечения в стационаре нецелесообразно, госпитализацию следует считать показанной только в случае обострения заболевания. На период профилактического сезонного противорецидивного лечения даже при хорошем самочувствия больного ему следует на время назначить диету № 1 (более строгие диетические режимы — № 1а, № 16 — при отсутствии показаний не рекомендуются). Второе важное условие диетического питания — 5—6-кратный прием пищи в течение дня.

Из многочисленных лекарственных средств, применяемых для лечения язвенной болезни, в целях сезонной профилактики ее обострений наибольшее распространение получили следующие препараты: а) ощелачивающие средства, среди которых наибольшей популярностью пользуется викалин, который рекомендуют на весь курс противорецидивной терапии; б) атропин и атропиноподобные препараты; их назначают на различные сроки (от одной до нескольких недель) в зависимости от выраженности гастро-дуоденальной дискинезии и гиперсекреции; в) снотворные, седативные средства, включая транквилизаторы, назначаемые для коррекции нарушений сна, нейро-вегетативной лабильности и т. д.; г) витамины, применяемые как с лечебной (В1 А, В2, РР), так и с заместительной целью (С, B1, B2), поскольку длительное питание в рамках диеты № 1 приводит к гиповитаминозу. Можно рекомендовать также тепловые и гальванизирующие физиотерапевтические процедуры (в условиях профилактория), питье щелочных минеральных вод. Продолжительность противорецидивного курса лечения 1—1.5 месяца. В остальное время года при отсутствии показаний больным язвенной болезнью медикаментозную терапию, как правило, не проводят. В этот период внимание врача должно быть сосредоточено на правильном трудоустройстве больного (освобождение от тяжелого немеханизированного физического труда, работы в ночную смену, частых выездов в командировки и т. д.) и рациональном питании. Первостепенное значение имеет не соблюдение строгой диеты (последняя должна быть разумно расширена), а правильный режим питания (возможность пользоваться обеденным перерывом, прием горячей пищи и т. п.).

Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и осложненным течением заболевания: часто рецидивирующей язвенной болезнью, наличием каллезной язвы, язвы с наклонностью к кровотечениям и пене-трации. Эти больные должны активно наблюдаться с такой частотой, какой требует ситуация.

Необходимо подчеркнуть важность онкологической, настороженности врача. Известно, что в части случаев язва желудка малигнизируется. Такие признаки, как ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, частые желудочные микрокровотечения являются симптомами ракового перерождения. Их возникновение должно побуждать врача к немедленному рентгенологическому исследованию, цитологическому исследованию промывных вод желудка, гастроскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки.

Лица с неосложненным течением язвенной болезни должны подвергаться рентгенологическому исследованию не чаще 1 раза в год при отсутствии обострений, особенно в молодом возрасте,— 1 раз в 2—3 года. Снятие с диспансерного учета возможно, если рецидивов заболевания не было в течение последних 5 лет.

Диспансерное наблюдение этой группы больных имеет цели:

  1. профилактику прогрессирования заболевания;
  2. предупреждение рецидивов болезни
  3. профилактику или раннее выявление признаков развития злокачественной опухоли желудка, часто возникающей на почве хронического гастрита.

При каждом диспансерном обследовании больных хроническим гастритом- необходимо исследовать секреторную способность желудка (желательно с помощью двойной гистаминовой пробы); при невозможности зондирования желудка можно ограничиться определением уропепсина мочи (значение этого метода возрастает, если исследование производить в динамике); произвести ко пролог и чес кое исследование (в том числе на носительство гельминтов). Рентгенологическое исследование желудка при отсутствии особых к нему показаний следует осуществлять не чаще 1 раза в 2 года.

Гастроскопия с биопсией слизистой оболочки является наиболее совершенным методом инструментального исследования желудка (особенно, если она производится фиброскопом). Поскольку, по современным представлениям, гастрит есть понятие клинико-морфологическое, его достоверный диагноз вообще возможен только с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При неиспользовании (по разным причинам) этой методики к группе больных хроническим гастритом неизбежно относят людей с функциональными нарушениями желудка.

В плане лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении больных хроническим гастритом врач должен иметь в виду выявление и устранение возможных причин хронической желудочной диспепсии (хронический алкоголизм, другие токсические и инфекционно-токсические влияния, нарушения питания, эндокринные расстройства и пр.). Следует произвести больному санацию полости рта и носоглотки, протезирование зубов и т. д. Профилактические курсы лечения проводят, как и больным язвенной болезнью, 1—2 раза в год. При благоприятном течении заболевания их целесообразно продолжать в течение 2—3 лет после последнего рецидива болезни. Лучше всего проводить их в условиях профилактория, однако возможно и амбулаторное лечение, особенно при наличии на предприятии, где работает больной, диетической столовой.

Лечение больных гиперсекреторным гастритом строится по принципам, рекомендуемым больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При анацидном и гипацидном гастрите следует назначать диету, близкую к диете № 2. Из специальных методов лечения можно рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими соляную кислоту и пепсин (бетацид и др.), прием панкреатина, минеральные воды, тепловые и физиотерапевтические процедуры, при расстройствах стула — энтеросептол, мексаформ. Курс профилактического лечения может быть заменен санаторным лечением на курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, местные курорты).

Частота активных диспансерных осмотров в среднем составляет для больных хроническими гастритами раз в год. Более часто необходимо осматривать больных ахилическим, полипозным и антральным гастритом, так как эти состояния рассматриваются как предраковые. Рентгенологическое исследование больных этой группы проводят раз в год. При показаниях им производят также гастроскопию с гастробиопсией.

Дизентерия. Больные дизентерией после соответствующего стационарного лечения подлежат диспансерному наблюдению у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. При этом установлены следующие сроки активного наблюдения: для перенесших острую дизентерию — 6 месяцев, для болеющих хронической дизентерией и бациллоносителей — 1 год после клинического выздоровления и прекращения бацилловыделения.

Болезнь Боткина. Больные, перенесшие эпидемический гепатит, наблюдаются врачом кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 месяцев с троекратным за это время активным осмотром больного и исследованием печеночных проб.

Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом обычно осуществляет эндокринолог поликлиники; если эндокринолога в поликлинике нет, диспансеризацию проводит терапевт. Основное содержание проводимых лечебно-профилактических мероприятий — систематическое лечение диетой,, пероральными гипогликемизирующими препаратами (сульфаниламиды, бигуаниды), инсулиновыми препаратами под контролем показателей углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений диабета при участии специалистов-консультантов: окулиста, невропатолога, хирурга.

Санитарное просвещение является важным звеном в работе участкового терапевта. Без достаточной санитарной культуры населения любая, самая совершенная система здравоохранения не может функционировать эффективно. Санитарное просвещение представляет собой неотъемлемую часть лечебной и профилактической деятельности любого медицинского учреждения и любого медицинского работника. Задача органов здравоохранения — вовлечь в активную санитарно-просвети-тельную работу самих трудящихся.

Санитарное просвещение призвано решать следующие задачи.

  1. Воспитание у населения общей гигиенической культуры, т. е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения в общежитии и т. д. Эта часть гигиенических знаний неотделима от общей культуры человека и поэтому должна воспитываться с детства (медицинские работники яслей, детских садов, школ, училищ). Однако и в практике участкового терапевта нередко приходится обращаться к такого рода вопросам, когда в беседе с больным обнаруживается, например, незнание им элементарных правил гигиены питания, рациональной организации своего отдыха и т. п.
  2. Распространение медицинских и гигиенических знаний. Имеется в виду ознакомление в научно-популярной форме с сущностью важнейших болезней, способами их предупреждения, с достижениями советской медицинской науки.

Санитарная пропаганда тесно связана с общим и идейным воспитанием советских людей, которому Коммунистическая партия придает столь большое значение. Необходимо научить каждого человека бережному отношению к своему здоровью, так как оно является не только его личным достоянием, но и достоянием всего общества. Забота о здоровье, таким образом, есть обязанность каждого гражданина. Знакомя население с достижениями советской медицины, следует подчеркнуть также преимущества советского здравоохранения, его общедоступность, бесплатность, активный профилактический характер.

Содержание санитарно-просветительной работы очень разнообразно и во многом зависит от местных условий. Наибольшее внимание следует уделять таким вопросам: а) гигиенические принципы организации здорового быта (гигиена жилища, населенных мест,’одежды, питания, отдыха); б) гигиена труда (конкретно в отношении различных профессий); в) предупреждение инфекционных болезней, их причины, пути распространения, меры индивидуальной и общественной профилактики; г) вред самолечения, необходимость в каждом случае своевременно обращаться к врачу, излечимость ранних стадий тяжелых заболеваний; д) профилактика наиболее распространенных и социально опасных заболеваний (злокачественные опухоли, туберкулез, гипертоническая болезнь и т. д.); е) борьба с вредными привычками (курение, зло» употребление спиртными напитками и т. д.), с религиозными и национальными обрядами, приносящими вред здоровью и т. п.

  • Организация общественного актива — помощника в лечебно-профилактической и санитарно-просветительной работе врача.

    Санитарное просвещение опирается на те же средства и методы, которые используются в иных видах агитационной и пропагандистской работы (живое общение со слушателями, печать и наглядные методы). Метод живого общения со слушателями является в практике участкового терапевта основным. Прежде всего это индивидуальная беседа с больным, в которой врач может дать конкретные советы и рекомендации, необходимые именно данному больному. Широко практикуются групповые беседы с больными, страдающими одним и тем же заболеванием, с родственниками больного и т. д. Важное значение имеет также лекционная пропаганда. Лекции на медицинские темы организуются в поликлиниках для больных, ожидающих приема у врача, на предприятиях, в культурно-просветительных учреждениях, комнатах здоровья при /КЭК, по радио и телевидению. При этом необходимо учитывать состав аудитории, ее культурный уровень и интересы. Лекция должна быть посвящена теме, интересующей всех слушателей. Если речь идет о каком-то заболевании, не следует углубляться в детали его клинического течения, не нужно также рассказывать подробно о лекарственных препаратах, особенно тех, которые еще недостаточно апробированы. Внимание слушателей должно быть сосредоточено на начальных симптомах болезни, при которых больному необходимо показаться врачу, и на мерах профилактики. Надо всегда помнить, что неудачно сказанное врачом или неверно понятое слово может быть причиной тяжелейших ятрогенных заболеваний. Поэтому лекционную пропаганду необходимо вести очень осмотрительно и с большим тактом. Большой популярностью у населения пользуются вечера вопросов и ответов, в которых вместе с участковым терапевтом могут участвовать врачи других специальностей. Здесь также нужно заботиться о профилактике ятрогении: вопросы, задаваемые слушателями, часто касаются тяжелых болезней, которыми страдают они сами или их близкие. Интересной формой санитарного просвещения является устный журнал «Здоровье». Кроме того, выступление врача может быть представлено «страницей здоровья» в выпусках других устных журналов, практикуемых клубами и домами культуры. В последние годы получили широкое распространение «университеты здоровья». Участковый врач может использовать их для подготовки своего санитарного актива.

  • Большие возможности в проведении санитарного просвещения дает печать. Усилиями сотрудников поликлиники можно выпускать стенгазеты, санитарные бюллетени, доски вопросов и ответов. Участковый врач должен регулярно знакомиться со специальными изданиями, выпускаемыми местными и центральными издательствами: брошюрами, книгами, памятками, листовками, и использовать их в своей работе. Богатый материал для санитарно-просветительной работы содержат журналы «Здоровье», «Работница» «Крестьянка», «Семья и школа». В этих же целях необходимо шире использовать местную периодическую прессу: районные газеты, многотиражки промышленных предприятий. Наглядный метод в большинстве случаев играет вспомогательную роль. Так, лекцию или беседу хорошо сопровождать показом диапозитивов, кинофильма, выставкой плакатов, демонстрацией приборов, препаратов, муляжей и т. д. То же самое в отношении печатных изданий: в них широко .используются рисунки, фотографии, схемы, чертежи и пр. Однако наглядный метод санитарного просвещения имеет и самостоятельное значение: например, демонстрация кинофильма, телевизионная постановка, монтаж из плакатов на определенную тему.

    В нашей стране создана специальная система по организации санитарного просвещения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении в качестве организатора санитарного просвещения выделяется один из врачей. В своей работе он опирается на методическую помощь домов санитарного просвещения. Дома санитарного просвещения в помощь врачам поликлиник проводят специальные лекции, семинары, декадники и индивидуальные консультации. Ими же обеспечивается проведение специальных курсов санитарной подготовки, демонстрации фильмов на санитарные темы, радио- и телевизионных передач. Дома санитарного просвещения работают в тесном контакте с местными культурно-просветительными учреждениями. Они выпускают специальные пособия для ведения лекционной санитарной пропаганды. Там, где нет домов санитарного просвещения, аналогичную работу выполняют специальные кабинеты санитарного просвещения санитарно-эпидемиологических станций.

    Санитарному просвещению принадлежит важное место в системе диспансеризации. Прежде всего широкое внедрение диспансерного метода ставит перед санитарным просвещением новые задачи. Необходимо разъяснять населению цели и перспективы диспансерного обследования как мероприятия, имеющего общегосударственное значение. Диспансеризация только тогда станет достаточно успешной, если трудящиеся будут хорошо информированы о важности профилактических осмотров, профилактического лечения, неукоснительного выполнения всех назначений врача. В то же время диспансеризация облегчает организацию санитарно-просветительной работы, позволяет вести ее более целенаправленно. Так, планируя диспансерный осмотр рабочих какого-либо предприятия, врач может выступить с беседой о предстоящем мероприятии на заседании фабрично-заводского комитета, производственном совещании, собрании рабочих и т. д.

    Идея санитарного просвещения должна претворяться в жизнь на всех этапах диспансерного наблюдения больных: индивидуальные беседы в поликлинике и при посещении больных на дому, лекции и беседы в профилактории и стационаре, выдача специальных памяток и брошюр каждому диспансеризуемому больному. Заслуживает распространения метод групповых бесед, с больными, страдающими одним заболеванием. При этом врач приглашает на- прием группу лиц, наблюдаемых, например, в связи с гипертонической болезнью. Перед осмотром он выступает перед ними с беседой о правильном режиме, питании, лечении этого заболевания, комментируя свой рассказ примерами из практики диспансерного наблюдения этих же больных. На такую беседу можно пригласить специалиста по лечебной гимнастике с демонстрацией рекомендуемого гимнастического комплекса. В беседе с больными язвенной болезнью может принять участие врач-диетолог больницы, хорошо знакомый с технологией приготовления диетических блюд. При необходимости такие беседы можно проводить вместе с другими специалистами: оториноларингологом, невропатологом и др.

    Санитарно-просветительную работу надо вести не только с диспансеризуемыми больными, но и с их родственниками, от которых зависит рациональная организация домашнего быта, отдыха, питания больного. Большую пользу приносит, например, беседа с родителями и родственниками подростков, больных ревматизмом и т. д.

    В ходе санитарно-просветительной работы участковый терапевт привлекает широкие массы трудящихся к активному участию в строительстве советского здравоохранения. Привлечение населения к выполнению отдельных санитарных функций способствует прежде всего росту санитарно-гигиенической культуры. Кроме того, самодеятельное участие санитарных активов в санитарно-профилактической работе оказывает врачу помощь в борьбе за здоровый быт, правильную организацию труда, предупреждение тяжелых и опасных заболеваний.

    Содействие, оказываемое населением органам здравоохранения, имеет различные организационные формы. Это и отдельные активисты, выделяемые в качестве общественных санитарных уполномоченных или общественных инспекторов охраны труда, и целые организации в виде общественных советов при медицинских учреждениях, постоянных комиссий по здравоохранению местных Советов, первичных ячеек и санитарных постов Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, комиссий охраны труда на предприятиях и в учреждениях.

    Общественные санитарные уполномоченные участвуют в осуществлении санитарного надзора на улице, на предприятиях общественного питания, в культурных учреждениях, помогая выявить нарушения принятых санитарных норм. Общественные комиссии и инспектора охраны труда следят за выполнением правил промышленной гигиены и техники безопасности.

    В деятельности общественных советов, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, участвуют, кроме врачей, партийные и профсоюзные работники, учителя, пенсионеры. Советы активно помогают медицинским работникам в организации всей лечебно-профилактической, противоэпидемической и санитарно-просветительной работы.

    Предметом заботы постоянных комиссий по здравоохранению при Советах депутатов трудящихся являются санитарное состояние и благоустройство города, санитарно-гигиенический контроль за деятельностью его промышленных предприятий, состояние медицинской службы в местных учреждениях здравоохранения. Первичные организации Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, существующие практически во всех учреждениях, на предприятиях, в учебных заведениях, также оказывают помощь в проведении общественных оздоровительных мероприятий, профилактических прививок, санитарной пропаганде и т. д.

    Постоянная работа с санитарным активом, оперативное привлечение его к участию в различных профилактических мероприятиях позволяют значительно расширить масштабы оздоровительной деятельности врача-терапевта на участке.

    Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/meditsinskie-uchrezhdeniya-analizy-i-diagnostika/metodicheskie-ukazaniya-po-dispanserizatsii-pri-nekotoryh-vnutrennih-zabolevaniyah.html

    План диспансерного наблюдения и оздоровительных мероприятий при артериальной гипертензии

    Автор работы: Пользователь скрыл имя

    Тип работы: реферат

    Министерство здравоохранения Российской Федерации.doc

    Министерство здравоохранения Российской Федерации

    Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профилактического образования.

    «Ростовский Государственный Медицинский Университет»

    «План диспансерного наблюдения и оздоровительных мероприятий при Артериальной гипертензии»

    Выполнила студентка 4 курса 42 группы

    Специальность «Сестринское дело»

    Преподаватель: Исаева Т.Н.

    1) План Диспансерного наблюдения.

    1.1 Кратность наблюдения участковым или семейным врачом

    1.2Кратность осмотра узкими специалистами

    1.3 Дополнительные методы исследования

    1)План оздоровительных мероприятий

    2.1 Устранение факторов риска

    2.2 Режим двигательной активности

    2.4 Медикаментозная терапия

    2.9 ЛФК и массаж

    2.11 Нетрадиционные методы лечения

    2.12 Обучение пациентов и

    Членов его семьи

    2.13 Рациональное трудоустройство

    2.14 Санаторно-курортное лечение

    Артериа́льная гиперте́нзия (АГ, Гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90—95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3—4 %, эндокринные 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

    Артериальная гипертензия — одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.

    Нормальные значения артериального давления и критерии оценки степени артериальной гипертензии. Таблица 1.

    Категории артериального давления

    Первой степени (мягкая)

    Второй степени (умеренная)

    Третей степени (тяжелая)

    1.1Кратность наблюдения участковым или семейным врачом.

    В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления. В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения.

    На приеме врач измеряет артериальное давление. Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2—3 раза с интервалом в 10—15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение “гипертензии белого халата”. Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию.

    1.2Кратность осмотра узкими специалистами

    1.3 Дополнительные методы исследования

    Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце. Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности. Кардиолог проводит расширенное исследование сердечнососудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий.

    Для более точной диагностики больному нужно 2—4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца. ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2—4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2—4 г/л. Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56—1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности). Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек. Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.

    Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности (“плохого” холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда. Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.

    Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.

    Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1—2 раза в год) и сдавать анализы. Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.

    При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена. При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.

    Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва. Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще. Глазное дно — единственное место, где сосуды можно рассмотреть непосредственно, и этим не следует пренебрегать.

    2.1 Устранение фактора риска.

    Существует целый ряд условий, оказывающих влияние на возникновение и развитие повышенного артериального давления. Около шестидесяти процентов взрослых людей имеет те или иные факторы риска гипертонии, причем у половины из них присутствует более одного фактора, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается.

    Артериальная гипертония у родственников первой степени (отец, мать, бабушки, дедушки, родные братья или сестры) достоверно означает повышенную вероятность развития болезни. Риск возрастает еще больше, если повышенное артериальное давление имелось у двух и более родственников.

    Мужчины в большей степени предрасположены к развитию артериальной гипертонии, особенно в возрасте 35-50 лет. Однако после наступления менопаузы риск значительно увеличивается и у женщин.

    Повышенное артериальное давление наиболее часто развивается у лиц старше 35 лет, причем чем старше человек, тем, как правило, выше цифры его артериального давления.

    Стресс и психическое перенапряжение

    Гормон стресса адреналин заставляет сердце биться чаще, перекачивая больший объем крови в единицу времени, вследствие чего давление повышается.

    Если стресс продолжается длительное время, то постоянная нагрузка изнашивает сосуды и повышение АД становится хроническим.

    Это одна из основных причин повышения артериального давления. Ежедневное употребление крепких спиртных напитков увеличивает давление на 5-6 мм. рт. ст. в год.

    Избыток холестерина ведет к потере артериями эластичности, а атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов, что затрудняет работу сердца. Все это ведет к повышению артериального давления. Однако и гипертония, в свою очередь, подстегивает развитие атеросклероза, так что эти заболевания являются факторами риска друг для друга.

    Компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек.

    Избыток пищевого натрия

    Современный человек потребляет с пищей гораздо больше поваренной соли, чем это необходимо его организму. Избыток соли в организме часто ведет к спазму артерий, задержке жидкости в организме и, как следствие, к развитию артериальной гипертонии.

    Источник: http://freepapers.ru/46/plan-dispansernogo-nabljudeniya-i-ozdorovitelnyh/181097.1085220.list1.html

    Ссылка на основную публикацию