Диспансерное наблюдение с гипертонической болезнью

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Профилактика и диспансеризация больных АГ

Диспансерный метод — основа профилактического направления нашегоздравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживанияпозволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. [1, с. 9]

Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального давления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного. На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме №030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка — по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД- наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).[18, с. 13]

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.[2, с. 13]

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Профилактика гипертонической болезни.

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую — даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии. [14, с.94]

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии. Дети, рождающиеся у матерей с гипертонической болезнью, заведомо входят в группу риска, потому что гипертоническая болезнь, прежде всего, передается по материнской линии. Поэтому родителям таких детей особенно необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы наследственная предрасположенность к гипертонии не развилась в заболевание.[15,с.37]

Также человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи. В этом отношении возникшая в последние годы «мода» на занятия спортом и тренажерные залы сослужит добрую службу для профилактики не только гипертонии, но и всех болезней сердечно-сосудистой системы. [7, с.112]

Необходимо помнить о правильном питании. «Правильное питание» не имеет ничего общего с разнообразными модными диетами. Оно должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Нужно ограничить потребление соли.

Не стоит увлекаться алкогольными напитками, особенно таким распространенным сейчас пивом. Причина та же: пиво пьется обычно с солеными закусками. А большое количество лишней жидкости с большим количеством соли, которая мешает почкам вывести эту жидкость из организма — путь к отекам, лишнему весу и прочим неприятностям, провоцирующим среди прочего и обострение гипертонии. То же самое можно сказать и о более крепких напитках. Хотя, конечно, небольшое количество виноградного вина никому не повредит. Следует отказаться от курения, так как никотин особенно пагубно влияет не только на легкие но и сердечно-сосудистую систему.[18, с.16]

Мы уже говорили, что пусковой механизм, причина гипертонии — нервы. Значит, вполне в силах каждого из нас поработать над созданием безопасной «погоды» для своих близких. Теплая и солнечная домашняя атмосфера даже больному человеку помогает избежать обострений гипертонической болезни, что уж говорить о том, что лучшая профилактика гипертонии, как и всех сердечных заболеваний — любящая семья и любимая работа. Это часто становится и решающим фактором в выздоровлении больного. Хотя, к сожалению, верно и обратное: напряженная обстановка дома и работа через силу даже здорового, в принципе, человека способна за несколько лет сделать его гипертоником, причем не в легкой форме.

Снижение диастолического давления всего на 5 — 6 мм рт.ст. связывается со снижением смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на 21%, частоты инсультов — на 42%, а инфарктов миокарда — на 14%.

Лечение гипертонии наиболее эффективно отражается на профилактике осложнений, обусловленных поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатия, злокачественная гипертензия, аневризма и расслоение стенки аорты, гипертензивная энцефалопатия. Кроме того, лечение гипертонии эффективно и в отношении профилактики сердечной недостаточности, обусловленной высоким артериальным давлением.[7, с.9]

Возникает сразу вопрос: а нужно ли лечить повышение АД, если оно никак не беспокоит больного. Как мы уже отмечали, во многих случаях гипертония протекает бессимптомно, то есть никак не проявляясь внешне. Больной узнает о том, что у него высокое артериальное давление лишь при профилактическом осмотре врачом. Лечение ГБ позволяет снизить частоту осложнений этого заболевания в течение пяти лет с 55% до 18%!

Менее эффективно лечение гипертонии сказывается на предупреждении развития почечной недостаточности и осложнений атеросклероза, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, стенокардии, атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Большое значение лечение гипертонии имеет для пожилых больных. Результаты многих крупных исследований показали, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту развития инсультов на 42%-57%, а также снизить риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции (слабоумия). Поэтому, лечение гипертонии позволяет значительно снизить риск осложнений этой патологии и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для легкой, так и для тяжелой степени гипертонии. Однако эффективность лечения высока именно у больных с наибольшим риском развития осложнений.[18, с.24]

На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что снижение даже незначительно высокого АД у больных позволяет снизить как частоту сердечно-сосудистых осложнений гипертонии, так и смертность от этих осложнений. Но при этом стоит отметить, что само по себе АД не является единственным решающим фактором, который определяет прогноз при гипертонии.

Кроме него, существуют и другие факторы, оказывающие влияние на этот показатель, и в первую очередь, это: пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность.

Прогноз при лечении гипертонии значительно ухудшается при наличии патологии со стороны сердца, почек, а также при высоком уровне холестерина в крови (так называемые дислипопротеинемии, когда нарушен баланс разных видов жиров в крови) и сахарном диабете. Поэтому при выборе лечения нужно учитывать не только цифры АД, но и факторы риска.[4, с.127]

К примеру, при умеренной или тяжелой степени артериальной гипертонии у больного, лекарственные препараты назначаются сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска. Это связано с тем, что повышение АД до таких цифр высоким является риском с точки зрения развития осложнений.

При выявлении легкой (первой) степени гипертонии рекомендуется не начинать терапию сразу. Следует повторить измерение АД несколько раз в течение четырех недель. Обнаружено, что в 20%-30% случаев при повторном измерении АД оказывается нормальным. В таких случаях обычно рекомендуется повторное измерение АД каждые 3 месяца в течение года. Если в этот период повторных регулярных измерений АД остается высоким (до уровня 140-159/90-99 мм рт.), то обычно рекомендуют немедикаментозную терапию, после чего решается вопрос о применении специальных препаратов для лечения гипертонии.

В случае, когда у больного наряду с повышенным артериальным давлением имеются определенные факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений гипертонии, заболеваний, медикаментозное лечение следует назначать сразу.[17, с.21]

Источник: http://studwood.ru/1766126/meditsina/profilaktika_dispanserizatsiya_bolnyh

Гипертоническая болезнь

Этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения гипертонической болезни. Динамические и органические нарушения мозгового кровообращения. Симптомы гипертонических кризов. Снижение зрения, развитие аневризмы аорты. Профилактика и лечение гипертонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) — заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (нервоза) высших сосудо-регулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях — органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. (Р. Г. Оганова, 2008 г)

Артериальная гипертензия — одна из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы артериальная гипертония (АГ) распространена примерно среди 20-40% взрослого населения нашей планеты. Распространенность АГ в России (АД 140/90 мм рт. ст. и более) составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин — 41,1%. Это самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Однако только 58,9% женщин и 37,1% мужчин информированы оналичии у них заболевания. Лечатся эффективно только 17,5% женщин и 5,7% мужчин. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия занимает одно из первых мест в Европе. Хотя надо отметить, что с 1995 г. рост смертности немного снижается.(Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. М, 2009 г)

Столь широкая распространенность гипертонической болезни обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и ГБ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

Приведенные факты свидетельствуют о нерешенности многих проблем диагностики, лечения и профилактики гипертензий, а также диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным артериальным давлением.(С.А. Андриевская, А.Н. Гобжелянов, 2003.)

Материалы и методы исследования:

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников, анализ амбулаторных карт.

Изучить эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

1. Изучить этиологию, патогенез, клинику, осложнения и профилактику ГБ.

2. Рассмотреть вопросы, связанные с проведением диспансеризации больных с гипертонической болезнью по литературным данным.

3. Провести анализ эффективности диспансеризации больных с гипертонической болезнью по данным Курумканской ЦРБ.

Эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

Глава I. Диспансерное наблюдение за больными гипертонической болезнью. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения. Профилактика ГБ

1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения

Этиология и патогенез

В развитии стойкой гипертонической болезни принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, стрессовые ситуации, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пол и возраст (мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет), особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания),употребление алкоголя, травмы черепа, перенесенные заболевания почек и др. [9, с. 63]

Нервный фактор является одной из главных причин повышения давления. Это острые и хронические психо-эмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, ЧМТ, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появлению тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.

Гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД

В развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируется более высокие цифры АД.

Отмечена роль генетического фактора; при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное формирование ГБ. [12, с 36]

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла.

В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения функции гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию ГБ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в почках образуется вещество — ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечниками альдестерона — минералкортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствующий повышению АД)

При ГБ увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.[6, с.101]

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, что фиксирует высокий уровень общего периферического сопротивления сосудов и делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем в результате повышения проницаемости и плазматического пропитывания сосудистых стенок происходит развитие элластофиброза и артериолосклероза, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.[19, с.92]

С морфологических позиций выделяют три стадии гипертонической болезни:

1) транзиторную стадию,

2) стадию распространенных изменений артерий,

3) стадию изменений органов, обусловленных изменениями артерий.

1. Транзиторная стадия клинически характеризуется периодическими подъемами артериального давления. Они обусловлены спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. Спазм сменяется параличом артериол, кровь в которых застаивается, и гипоксия стенок сохраняется. В результате повышается проницаемость стенок артериол. Они пропитываются плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обуславливая периваскулярный отек. После нормализации артериального давления и восстановления микроциркуляции плазма крови из стенок артериол и периваскулярных пространств удаляется, а попавшие в стенки сосудов вместе с плазмой крови преципитируют. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце развивается компенсаторная гипертрофия его левого желудочка. Если в транзиторной стадии ликвидировать условия, вызывающие психоэмоциональное напряжение, и провести соответствующее лечение больных, начинающуюся гипертоническую болезнь можно излечить, так как в этой стадии еще отсутствуют необратимые морфологические изменения.[12, с. 84]

2. Стадия распространенных изменений артерий клинически характеризуется стойким повышением артериального давления. Это объясняется глубокими нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Переход транзиторного повышения артериального давления в устойчивое связан с действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный и эндокринный. Часто повторяющиеся подъемы артериального давления приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты, которые в норме обеспечивают ослабление активности симпатико-адреналовой системы и понижение артериального давления. Усиление влияний этой системы регуляции и спазм артериол почек стимулируют выработку ими фермента ренина. Ренин приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, который стабилизирует артериальное давление на высоком уровне. Помимо того, ангиотензин2 усиливает образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов, которые еще более повышают артериальное давление и также способствуют его стабилизации на высоком уровне.[12, с.90]

Повторяющиеся с нарастающей частотой спазмы артериол, усиливающаяся плазморрагия и возрастающее количество преципитированных белковых масс в их стенках приводят к гиалинозу или артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, значительно увеличивается их толщина и соответственно уменьшается просвет сосудов.

Постоянное высокое артериальное давление значительно повышает нагрузку, падающую на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При этом масса сердца достигает 600-800 г. Постоянное высокое артериальное давление увеличивает нагрузку и на крупные артерии эластического и мышечно-эластического типа, в результате чего атрофируются мышечные клетки, стенки сосудов теряют эластичность. В сочетании с изменениями биохимического состава крови, накоплением в ней холестерина и крупномолекулярных белков создаются предпосылки для развития атеросклеротического поражения крупных артерий. Причем выраженность этих изменений значительно больше, чем при атеросклерозе, не сопровождающемся повышением кровяного давления.[9, с.263]

3. Стадия изменений органов, обусловленных изменениями артерий. Изменения в органах носят вторичный характер. Их выраженность, а так же клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и осложнений, связанных с этими изменениями сосудов. В основе хронических изменений органов лежат нарушение их кровоснабжения, нарастающее кислородное голодание и обусловленный им склероз органа со снижением функции. Осложнения гипертонической болезни, проявляющиеся спазмом, тромбозом артериол и артерий или их разрывом, приводят к инфарктам или кровоизлияниям.[6, с. 137]

Жалобы больных зависят от стадии и формы ГБ.

Различают следующие стадии:

В I стадии болезни в основном функциональные расстройства. Отсутствует поражения органов — мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит плохой сон, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость утомляемость. АД повышается не постоянно, а цифры немного превышают нормальные(140 — 159/90 — 99 мм ртст).[12, с.207]

Во II стадии по мере развития органических изменений в сердечнососудистой, нервной системе регистрируются наличие одного или нескольких изменений со стороны органов — мишеней. АД становится стойко повышенным (160-179/100-109мм ртст), а головная боль. Головокружение и другие симптомы становятся постоянными.[16, с.208]

Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадии — наличие одного или нескольких сопутствующих состояний. Жалобы на постоянные головные боли, головокружение, перебои в области сердца, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности — удушье, кровохарканье. АД стойко повышено: систолическое АД -<180 мм рт ст, диастолическое АД — <110. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации — ослабление первого тона, и выраженный акцент второго тона над аортой.

гипертонический криз аорта мозговой

Таблица 1 — Уровни подъема АД в зависимости от степени АГ

Клинико-морфологические формы гипертонической болезни.

В зависимости от преобладания поражения тех или иных органов выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы гипертонической болезни.

Сердечная форма, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца и рассматривается отдельно как самостоятельное заболевание.

Мозговая форма — одна из наиболее частых форм гипертонической болезни. Обычно она связана с разрывом гиалинизированного сосуда и развитием массивного кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт) по типу гематомы.

Прорыв крови в желудочки мозга всегда заканчивается смертью больного. Если больной пережил геморрагический инсульт, то на месте кровоизлияния образуется киста. Ишемические инфаркты мозга тоже могут возникнуть при гипертонической болезни, хотя значительно реже, чем при атеросклерозе. Их развитие связано с тромбозом или спазмом атеросклеротически измененных средних мозговых артерий или артерий основания мозга.[8, с.159]

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь гипертонический криз помощь

Почечная форма может развиваться остро или хронически и характеризуется развитием почечной недостаточности. Острое поражение почек связано с инфарктом при тромбозе или тромбоэмболии почечной артерии.

При хроническом течении гипертонической болезни развивается атеросклеротический нефросклероз, связанный с гиалинозом приносящих артериол. Уменьшение притока крови приводит к атрофии и гиалинозу соответствующих клубочков. Их функцию выполняют сохранившиеся клубочки, и они гипертрофируются. Поэтому поверхность почек приобретает зернистый вид: гиалинизированные клубочки и атрофированные, склерозированные, нефроны западают, а гипертрофированные клубочки выступают на поверхность почек. Постепенно склеротические процессы начинают преобладать и развиваются первично-сморщенные. При этом нарастает хроническая почечная недостаточность, которая завершается уремией.[3, с.71]

Гипертонический криз — внезапное повышение АД у пациентов с артериальной гипертензией, сопровождается нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Не всякое повышение артериального давления клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа, развиваются обычно в I стадии гипертонической болезни. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и т.д.).[12, с.106]

Кризы второго типа, протекают значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии гипертонической болезни.

Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.[12, с.129]

Таблица 2 — Отличительные признаки гипертонических кризов

Вегетативная головная боль, возбуждение, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, сухость во рту.

Резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.

Повышение сАД больше, чем дАД, увеличение пульса АД, тоны сердца громкие.

Повышение дАД больше, либо, так же как и сАД, урежение пульса, резкое уменьшение пульсового давления АД.

Может отмечаться снижение ST, сглаженный T.

Снижение ST, отрицательный T, уширение QRS

Увеличение концентрации глюкозы и адреналина, повышение свертываемости крови в течение 2-3 дней, лейкоцитоз

Протеинурия, измененные эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения артериального давления, кризы можно разделить на осложненные и неосложненные.

Осложненный гипертонический криз — характеризуется острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения артериального давления.

Неосложненный гипертонический криз — без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения артериального давления.

1. Кардиальные: развитие ИБС. Острая сердечная недостаточность. Развитие аневризмы аорты.

Инфаркт миокарда, наиболее частое осложнение гипертонической болезни. Резкое повышение артериального давления вызывает осложнение, нарушение питания сердечной мышцы, приводящее к некрозу поврежденного участка, что проявляется болевым синдромом в области сердца. Затяжной болевой приступ — основной симптом ИМ.[5, с. 41]

Таблица 3 — Характерные особенности болевого приступа при инфаркте миокарда

За грудиной, реже в области сердца

Давящие, сжимающие, жгучие, режущие продолжительные боли

Застывает на месте — боится сделать какое-либо движение из-за усиления болей

Тревога, страх, беспокойство

В левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, по левую лопатку

Болевой приступ затяжной, не снимается при приеме нитроглицерина или проходит на непродолжительное время и вновь возникает

Острая сердечная недостаточность развивается резко, внезапно на фоне острого процесса в миокарде при этом нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание, учащенное сердцебиение, пенистая мокрота, синюшность губ, кончика носа, похолодание рук и ног.[4, с. 97]

Развитие аневризмы аорты.

При аневризме аорты нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточностьаортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений

Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты больные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Осмотр больных выявляет одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой. Наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины.[10, с.502]

2. Церебральные: Снижение зрения, развитие атеросклероза мозговых сосудов, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.

При гипертензии любого генеза отмечаются изменения сосудов глазного дна. Степень выраженности этих изменений зависит от высоты артериального давления и давности гипертонической болезни. При гипертонической болезни различают три стадии изменений в области глазного дна, которые последовательно сменяют друг друга.[3, с. 69]

1. Стадия функциональных изменений — гипертоническая ангиопатия сетчатки;

2. Стадия органических изменений — гипертоническийангиосклероз сетчатки;

3. Стадия органических изменений в сетчатке и зрительном нерве — гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия.

При злокачественной гипертонии в результате высокого АД развивается фибринозный некроз сосудов сетчатки и зрительного нерва. При этом отмечается выраженный отек диска зрительного нерва и сетчаткой оболочки. У таких людей понижается острота зрения, есть дефект в поле зрения. При нормализации гемодинамики глазное дно быстро возращается к норме.

Первая стадия — гипертоническая ангиопатия — характерна для I стадии гипертонической болезни — фазе функциональных сосудистых расстройств. В этой стадии происходит сужение артерий и расширение вен сетчатки. Эти изменения обратимы, при нормализации АД они регрессируют.[19, с. 478]

Вторая стадия — гипертоническийангиосклероз сетчатки — стадия органических изменений. Отмечается неравномерность калибра и просвета артерий, увеличивается их извитость. В связи с гиалинозом стенок артерий центральная световая полоска (рефлекс по ходу сосуда) становится уже, приобретает желтоватый оттенок, что придает сосуду сходство со светлой медовой проволокой. Позднее она еще больше суживается и сосуд приобретает вид серебрянной проволоки. Некоторые сосуды полностью облитерируются и видны в виде тонких белых линий. Вены несколько расширены и извиты. Склерозированная упругая артерия, пересекающая вену, продавливает ее вниз, в результате чего вена слегка изгибается. При артериовенозном перекресте II степени изгиб вены становится отчетливо видимым, дугообразным. Она кажется истонченной в середине. Позднее венозная дуга на месте перекреста с артерией становится невидимый, вена как будто пропадает. Изгибы вены могут провоцировать тромбоз и кровоизлияния. В области диска зрительного нерва могут наблюдатся новообразованные сосуды и микроаневризмы. У части больных диск может быть бледным, однотонным с восковым оттенком.[16, с.223]

Стадия гипертонического ангиосклероза сетчатки соответствует фазе устойчивого систолического и диастолического АД при гипертонической болезни IIА и IIБ стадии.

Третья стадия — гипертоническая ангиоретинопатия и нейроретинопатия. На глазном дне, кроме изменений сосудов, появляются кровоизлияния в сетчатку, ее отек и белые очаги, похожие на комки ваты, а также мелкие белые очаги эксудации, иногда с желтоватым оттенком, появляются участки ишемии. В результате нарушения нейроретинальной гемодинамики изменяется состояние диска зрительного нерва, отмечаются его отеки и нечеткость границ. В редких случаях при тяжелой и злокачественной гипертонической болезни наблюдается картина застойного диска зрительного нерва, в связи с чем возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью мозга.[10, с.542]

Скопление мелких очагов вокруг желтого пятна образуют фигуру звезды. Это признак плохого прогноза не только для зрения, но и для жизни.

Динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.

Важным признаком подобной патологии является обратимый характер, т. е. нарушенные функции мозга, как правило, быстро восстанавливаются. Характерны очаговые расстройства, связанные с патологией в полушариях головного мозга или в стволе. Утрата сознания наблюдается редко. Основными симптомами являются головная боль, парестезии в одной половине тела, слабость конечностей на той же стороне. В большинстве случаев выявляется пирамидный гемипарез с сопутствующей гемигиперстезии поверхностной чувствительностью. В некоторых случаях динамические расстройства кровообращения могут сопровождаться приступами эпилепсии.[12, с.106]

В случаях расстройства кровообращения мозга в области мозгового ствола отмечаются преходящие приступы системного головокружения, тошнота, рвота, нистагм, нарушение координации движений, двухсторонние пирамидные симптомы, нередко симптомы выпадения функции отводящего, глазодвигательного, тройничного и лицевого нервов.

Однако наиболее часто ишемические кризы в вертебробазилярной системе проявляются пароксизмом головокружения и тошноты без какой-либо объективной очаговой симптоматики. Подобные нарушения проходят в ближайшие часы или дни и заканчиваются полным восстановлением. Только в случаях тяжелого течения основного заболевания возможны повторные проявления динамических расстройств кровообращения, что в конечном итоге приводит к органическим стойким нарушениям с соответствующей клинической симптоматикой.[20]

3 Почечные: Хроническая почечная недостаточность.

При гипертонической болезни развивается ХПН.

Выделяют 4 стадии клинического течения хронической почечной недостаточности:

· Латентная — клинические проявления отсутствуют, имеется незначительное снижение клубочковой фильтрации.

· Компенсированная — больные жалуются на сухость во рту, утомляемость, явления легкой диспепсии (нарушения пищеварения). Клубочковая фильтрация снижена до 30-40 мл/мин, развивается полиурия.

· Интермиттирующая — состояние больных ухудшается, развивается жажда, тошнота, но диурез сохранен. Ухудшение вызывают присоединившиеся инфекции. Клубочковая фильтрация снижена до 20-30 мл/мин.

· Терминальная — большинство нефронов погибают, нарастают явления уремии, почки не выполняют свою функцию. Все проявления почечной недостаточности максимально выражены.[13, с.263]

1.2 Профилактика и диспансеризация больных АГ

Диспансерный метод — основа профилактического направления нашегоздравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживанияпозволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. [1, с. 9]

Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального давления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного. На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме №030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка — по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД- наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).[18, с. 13]

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.[2, с. 13]

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Профилактика гипертонической болезни.

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую — даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии. [14, с.94]

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии. Дети, рождающиеся у матерей с гипертонической болезнью, заведомо входят в группу риска, потому что гипертоническая болезнь, прежде всего, передается по материнской линии. Поэтому родителям таких детей особенно необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы наследственная предрасположенность к гипертонии не развилась в заболевание.[15,с.37]

Также человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи. В этом отношении возникшая в последние годы «мода» на занятия спортом и тренажерные залы сослужит добрую службу для профилактики не только гипертонии, но и всех болезней сердечно-сосудистой системы. [7, с.112]

Необходимо помнить о правильном питании. «Правильное питание» не имеет ничего общего с разнообразными модными диетами. Оно должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Нужно ограничить потребление соли.

Не стоит увлекаться алкогольными напитками, особенно таким распространенным сейчас пивом. Причина та же: пиво пьется обычно с солеными закусками. А большое количество лишней жидкости с большим количеством соли, которая мешает почкам вывести эту жидкость из организма — путь к отекам, лишнему весу и прочим неприятностям, провоцирующим среди прочего и обострение гипертонии. То же самое можно сказать и о более крепких напитках. Хотя, конечно, небольшое количество виноградного вина никому не повредит. Следует отказаться от курения, так как никотин особенно пагубно влияет не только на легкие но и сердечно-сосудистую систему.[18, с.16]

Мы уже говорили, что пусковой механизм, причина гипертонии — нервы. Значит, вполне в силах каждого из нас поработать над созданием безопасной «погоды» для своих близких. Теплая и солнечная домашняя атмосфера даже больному человеку помогает избежать обострений гипертонической болезни, что уж говорить о том, что лучшая профилактика гипертонии, как и всех сердечных заболеваний — любящая семья и любимая работа. Это часто становится и решающим фактором в выздоровлении больного. Хотя, к сожалению, верно и обратное: напряженная обстановка дома и работа через силу даже здорового, в принципе, человека способна за несколько лет сделать его гипертоником, причем не в легкой форме.

Снижение диастолического давления всего на 5 — 6 мм рт.ст. связывается со снижением смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на 21%, частоты инсультов — на 42%, а инфарктов миокарда — на 14%.

Лечение гипертонии наиболее эффективно отражается на профилактике осложнений, обусловленных поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатия, злокачественная гипертензия, аневризма и расслоение стенки аорты, гипертензивная энцефалопатия. Кроме того, лечение гипертонии эффективно и в отношении профилактики сердечной недостаточности, обусловленной высоким артериальным давлением.[7, с.9]

Возникает сразу вопрос: а нужно ли лечить повышение АД, если оно никак не беспокоит больного. Как мы уже отмечали, во многих случаях гипертония протекает бессимптомно, то есть никак не проявляясь внешне. Больной узнает о том, что у него высокое артериальное давление лишь при профилактическом осмотре врачом. Лечение ГБ позволяет снизить частоту осложнений этого заболевания в течение пяти лет с 55% до 18%!

Менее эффективно лечение гипертонии сказывается на предупреждении развития почечной недостаточности и осложнений атеросклероза, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, стенокардии, атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Большое значение лечение гипертонии имеет для пожилых больных. Результаты многих крупных исследований показали, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту развития инсультов на 42%-57%, а также снизить риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции (слабоумия). Поэтому, лечение гипертонии позволяет значительно снизить риск осложнений этой патологии и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для легкой, так и для тяжелой степени гипертонии. Однако эффективность лечения высока именно у больных с наибольшим риском развития осложнений.[18, с.24]

На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что снижение даже незначительно высокого АД у больных позволяет снизить как частоту сердечно-сосудистых осложнений гипертонии, так и смертность от этих осложнений. Но при этом стоит отметить, что само по себе АД не является единственным решающим фактором, который определяет прогноз при гипертонии.

Кроме него, существуют и другие факторы, оказывающие влияние на этот показатель, и в первую очередь, это: пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность.

Прогноз при лечении гипертонии значительно ухудшается при наличии патологии со стороны сердца, почек, а также при высоком уровне холестерина в крови (так называемые дислипопротеинемии, когда нарушен баланс разных видов жиров в крови) и сахарном диабете. Поэтому при выборе лечения нужно учитывать не только цифры АД, но и факторы риска.[4, с.127]

К примеру, при умеренной или тяжелой степени артериальной гипертонии у больного, лекарственные препараты назначаются сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска. Это связано с тем, что повышение АД до таких цифр высоким является риском с точки зрения развития осложнений.

При выявлении легкой (первой) степени гипертонии рекомендуется не начинать терапию сразу. Следует повторить измерение АД несколько раз в течение четырех недель. Обнаружено, что в 20%-30% случаев при повторном измерении АД оказывается нормальным. В таких случаях обычно рекомендуется повторное измерение АД каждые 3 месяца в течение года. Если в этот период повторных регулярных измерений АД остается высоким (до уровня 140-159/90-99 мм рт.), то обычно рекомендуют немедикаментозную терапию, после чего решается вопрос о применении специальных препаратов для лечения гипертонии.

В случае, когда у больного наряду с повышенным артериальным давлением имеются определенные факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений гипертонии, заболеваний, медикаментозное лечение следует назначать сразу.[17, с.21]

1.3 Показатели эффективности диспансеризации больных ГБ

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от мозгового инсульта (МИ), инфаркта миокарда (ИМ) (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ, лечение которых оказалось безрезультатным (группа инвалидности). Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.[1, с.12]

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь 3 стадии история болезни

Статистический анализ диспансерной работы проводится на осмнове расчета трех групп показателей:

— показателей, характеризующих организацию и объем диспансеризации;

— показателей качества диспансеризации (активности врачебного наблюдения);

— показателей эффективности диспансеризации.

А) показатели объема диспансеризации

1 Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой:

2 Структура больных, состоящих на диспансерном учете:[2, с.14]

Б) показатели качества диспансеризации

1 Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных:

2 Активность выполнения явок к врачу:

3 Процент госпитализированных диспансерных больных:

Аналогично рассчитывается активность выполнения других лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий среди диспансеризуемых (диетпитание, санаторно-курортное лечение, противорецедивное лечение и т.д.)

В) показатели эффективности диспансеризации[2, с. 16]

1 Изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (с улучшением, с ухудшением, без изменений)

2 Удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение.

3 Заболеваемость с временной утратой трудоспособности диспансеризуемых (в случаях и днях):

4 Первичная инвалидность среди диспансеризуемых:

5 Летальность диспансеризуемых:

Анализ диспансерной работы проводится в конце года по участкам, по отделениям и по учреждению в целом дифференцированно по характеру патологии, показатели оценивается их в динамике по сравнению с аналогичными показателями за другие годы.[1, с.15]

Выводы по Iглаве

1. Артериальная гипертензия — одна из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы.

Столь широкая распространенность гипертонической болезни обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и ГБ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

2 Диспансерный метод — основа профилактического направления нашего здравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику.

3. Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать показатели и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения, которые отражают особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Глава II. Эффективность диспансерного наблюдения пациентов гипертонической болезнью

2.1 Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете

Практическая часть была изучена на базеКурумканской Центральной районной больницы, мною были изучены сведения о половозрастном составе населения субъекта РФ, состоящих на диспансерном наблюдении пациентов гипертонической болезнью.

Материалы и методы исследования:

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников, анализ амбулаторных карт.

Численность населения района 14704 человека, взрослое население — 10577человек.

В структуре первичной заболеваемости, по данным Курумканской ЦРБ, в 2013 году среди взрослого населения идет увеличение в классе болезней органов кровообращения (Таблица 4) из-за проведения в этом году диспансеризации взрослого населения по приказу МЗ РФ №1006.

Источник: http://revolution.allbest.ru/medicine/00519042_0.html

Диспансеризация артериальной гипертензии

Каталог файлов

Рекомендации по диспансеризации, обследованию и лечению лиц с артериальной гипертензией

Clinical practice guidelines for screening, evaluation and management of adult hypertension.Kaiser Permanente. 1995. February.Northern California Region

Ключевые слова: Артериальная гипертензия, Симптоматика, Антигипертензивные препараты

Темы: Новые зффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний

Аннотация. Рекомендации по ведению медицинской практики Кайзер Перманенте были разработаны для того, чтобы помочь клиницистам правильно анализировать общие проблемы, возникающие при обследовании и лечении больных. Настоящие рекомендации не преследуют цель создания протокола лечения всех больных с определенным состоянием. Общие рекомендации предлагают один из путей оценки возникающих проблем, в то время как состояния могут быть весьма различными у разных больных. Таким образом, клиницист должен всегда опираться на свой опыт и выносить решение в зависимости от конкретной ситуации.

Рабочая группа по исследованию артериальной гипертензии

Уильям Эллиот, врач, сопредседатель, главный врач, Новато

Стэнли Дж. Тилингаст, врач, сопредседатель, магистр общественных дел, Южный Сакраменто

Джон Фланангэм, врач, Окленд

Дэвид Джи, врач-кардиолог, Уолнат Грик

Уэсли Лискер, врач, Хэйуорд

Вал Слэйтон, врач, ответственный за генеральный план выполнения программы, Сакраменто

Шерил Выборни, дипломированная медсестра, магистр общественного здравоохранения, региональный офис.

Арон Ошрин, магистр искусств в области педагогики, магистр общественного здравоохранения управления по контролю за качеством и спросом на медицинские услуги, обеспечил общее управление при разработке настоящих рекомендаций. Региональное управление санитарного просвещения предоставило консультативную помощь в написании раздела, посвященного методам изменения образа жизни. Управление медицинской печати, исследовательский институт Фонда Кайзера и TPMG Коммюникэйшнс оказали содействие в редакции настоящего документа. Профешнл Сервисес и Фармаси Оперэйшнз обеспечили консультативную помощь в области фармакологической информации.

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение)

· Постепенное снижение количества лекарственных доз

Подбор антигипертензивных препаратов для отдельных групп больных

Доза, особые рекомендации и годовые расходы на отдельные антигипертензивные препараты

Региональная рабочая группа по исследованию артериальной гипертензии была создана в 1993 году с целью разработки рекомендаций по диспансеризации, обследованию и ведению взрослых больных артериальной гипертензией для врачей первичной помощи. В настоящем кратком изложении представлены основные рекомендации рабочей группы. Более полный свод рекомендаций предлагается к использованию в повседневной медицинской практике и может быть получен вами в медицинской библиотеке вашего учреждения или в управлении качества и спроса.

Ниже приведена классификация, представленная в недавно опубликованном Пятом докладе Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению больных с повышенным артериальным давлением (ОНК) [1]. В этой схеме делается акцент не только на систолическом, но и на диастолическом давлении.

Диспансеризация и диагностика

Артериальное давление следует измерять, а результаты измерений документировать:

В учреждениях первичной помощи для взрослых (медпункте или кабинете врача общей практики/семейного врача) раз в 1-2 года.

В больнице и поликлинике при каждом посещении/госпитализации, если отсутствует запись о нормальном артериальном давлении в течение последних 1-2 лет.

Подтверждение диагноза и последующее наблюдение

Диагноз «гипертензия” не должен ставиться на основании одного измерения артериального давления. Последующая оценка должна основываться в основном на показателях артериального давления с учетом других факторов риска сердечно-сосудистой природы:

Нормальное давление Измерять каждые 2 года

Давление выше нормы Измерять 1 раз в год

Стадия I Подтверждать не реже 1 раза в 2 месяца

Стадия II Измерять не реже 1 раза в месяц

Стадия III Измерять не реже 1 раза в неделю

Стадия IV Измерять немедленно

Измерение артериального давления в домашних условиях

Применение ручных или полуавтоматических приборов для измерения артериального давления дома или на работе может служить полезным дополнением к результатам аналогичных обследований в кабинете семейного врача или поликлинике, особенно если существуют подозрение на ситуационную гипертензию или скачки артериального давления как «реакция на белый халат”. Результаты ряда исследований говорят о том, что показатели артериального давления, измеренного в домашних условиях, более соответствуют таковым при заболеваниях органов-мишеней, чем полученные в кабинете врача [2].

Оценка состояния больных гипертензией

При оценке состояния больного необходимо найти ответы на следующие вопросы:

· Присутствует ли вторичная гипертензия?

· Имеется ли заболевание органа-мишени?

· Имеются ли сопутствующие состояния или факторы риска сердечно-сосудистого характера?

Базовая оценка гипертензии должна включать:

История болезни. Анализ истории болезни пациента должен выявить другие факторы риска и наличие гипертензии или сердечно-сосудистых заболеваний у членов семьи больного. Следует также обратить внимание на образ жизни больного, режим питания, попытки больного сбросить лишний вес (если имеет место ожирение) и список принимаемых больным препаратов.

Медицинский осмотр. Следует провести два или более измерения артериального давления у больного в лежачем и сидячем положении с двухминутным интервалом. Кроме того, необходимо измерить рост и вес больного, а также послушать тоны сердца. Анализ истории болезни пациента и осмотр должны исключить наличие (в редких случаях) вторичной гипертензии. При обследовании могут быть выявлены ожирение, тахикардия, тремор, повышенное потоотделение, а также отложенный пульс в конечностях или его отсутствие.

· У пациентов с низкой вероятностью развития вторичной гипертензии или сопутствующего заболевания: определение содержания мочевой кислоты в плазме; концентрации Na, К и креатинина в плазме; ЭКГ (если ЭКГ не снималась в течение последних 2-5 лет).

· У больных с подозрением на сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой природы: кроме перечисленных выше обследований, определение содержания глюкозы в крови натощак, липидов крови; рассмотрение возможности рентгенологического обследования грудной клетки, если есть подозрение на застойную сердечную недостаточность.

· У больных с подозрением на вторичную гипертензию или высокой вероятностью ее развития: кроме перечисленных выше обследований, развернутый анализ крови, определение содержания альбумина и кальция в плазме крови, рентгенологическое обследование грудной клетки. Необходимо проконсультироваться с рентгенологом на предмет возможного наличия реноваскулярной гипертензии. (Для дополнительной информации см. Приложения.)

Цель терапии большинства пациентов, включая престарелых старше 80 лет, — снижение артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст. Высокая вероятность смерти от застойной сердечной недостаточности при дальнейшем падении давления (гипотеза J-образной кривой) диктует необходимость достижения нижней границы диастолического давления не ниже 85 мм рт.ст. Это особенно верно для всех больных с застойной сердечной недостаточностью.

В случае изолированной систолической гипертензии (ИСГ) целью должно быть снижение систолического давления ниже 160 мм рт.ст. при начальном давлении от 180 до 219 мм рт.ст. и снижение по крайней мере на 20 мм рт.ст. при давлении от 160 до 179 мм рт.ст. до начала лечения.

Целесообразно рассмотреть возможность полного обследования сердечно-сосудистой системы у отдельных больных и целевого лечения больных из групп повышенного риска на основании анализа всей совокупности особенностей таких больных. Пациент должен участвовать в процессе принятия решений, основанном на обсуждении риска и пользы той или иной схемы лечения. ОНК приветствует метод «настороженного ожидания” и немедикаментозное лечение больных из групп низкого риска (схема 1).

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение)

ОНК ратует за пропаганду здорового образа жизни (немедикаментозное лечение) среди больных артериальной гипертензией. Даже если такие меры, как похудение или занятия физическими упражнениями, не могут снизить давление до приемлемого уровня, они позволяют сократить число и дозы принимаемых антигипертензивных препаратов. Изменение образа жизни включает похудение [4, 5], занятия физкультурой [6], снижение потребления алкоголя [7], преимущественное потребление продуктов с низким содержанием жира и соли [8], а также отказ от курения.

Если у больного гипертензия II или III стадии, медикаментозную терапию следует отложить на 3-6 месяцев и посоветовать ему пытаться вести здоровый образ жизни. При улучшении показателей артериального давления после изменения привычек терапию можно отложить еще на 6-12 месяцев. Если артериальное давление остается выше приемлемого, а также при наличии признаков заболевания органов-мишеней или высокого риска заболевания сердечно-сосудистого характера необходимо начать лечение. Лечение гипертензии III или IV стадии в течение 1-3 недель должно сочетаться с попытками больного вести здоровый образ жизни.

При всей эффективности новых антигипертензивных препаратов они стоят достаточно дорого, и, как уже говорилось, только диуретики и бета-блокаторы приводили к снижению заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них при использовании в длительных экспериментах в сравнении с контрольными группами больных. Использование низких доз этих препаратов снижает вероятность развития побочных метаболических эффектов. Блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинконвертазы и препараты других классов должны использоваться для лечения только тех больных, которым не помогли или противопоказаны диуретики и бета-блокаторы.

При купировании гипертонического криза необходимо определить, имеет ли место энцефалопатия, острая недостаточность левого желудочка, острая почечная недостаточность или патология центральной нервной системы. При выявлении одного из перечисленных видов патологии необходимо немедленно снизить артериальное давление парентеральным введением титруемого агента. Острую затяжную гипертензию при отсутствии такой патологии безопаснее лечить, постепенно снижая давление в течение нескольких дней или даже недель, что позволит снизить вероятность развития церебрального инфаркта из-за слишком резкого снижения артериального давления у таких больных [9].

После установления контроля за артериальным давлением время между посещениями врача можно сократить до 6-12 месяцев в зависимости от общего состояния пациента. Целесообразно наблюдать больного менее часто в следующих случаях:

· Больной не имеет жалоб на повышенное давление.

· У больного гипертензия I или II стадии.

· Больной принимает только 1 или 2 препарата.

· У больного нет никаких сопутствующих состояний, требующих более частых осмотров.

· У больного нет каких-либо заболеваний органов-мишеней.

Постепенное снижение количества лекарств и их доз

Правильность лечения заключается в снижении числа принимаемых препаратов и их дозы. Если артериальное давление нормализовано и держится на приемлемом уровне в течение года, можно начать постепенное целенаправленное снижение числа принимаемых лекарств и их дозы. Вероятность успеха такой терапии зависит от заинтересованности больного в сужении круга покупаемых лекарств и ведении здорового образа жизни (слежение за своим весом и занятия физическими упражнениями; (схема 4). Как показали результаты четырехлетних исследований в области немедикаментозного лечения артериальной гипертензии (выборка больных была случайной. Программа борьбы с артериальной гипертензией [10]), 95% больных, прекративших принимать лекарства и не проинформированных о преимуществах здорового образа жизни, вынуждены были снова начать принимать лекарства и продолжать прием в течение 4 лет. Больные, изменившие образ жизни и придерживавшиеся данных врачом рекомендаций, в 40% случаев избегали такой необходимости по крайней мере в течение 4 лет. В тех случаях, когда эти больные были вынуждены возобновить медикаментозное лечение, им требовались меньшие дозы препаратов [1].

Каплан [11] проанализировал результаты ряда исследований, касающихся распространенности вторичной гипертензии; был сделан вывод, что эта форма гипертензии встречается не более чем у 2% всех больных гипертензией, находящихся под наблюдением врачей общей практики и семейных врачей. Он также рекомендует применять избирательный подход при проведении лабораторных исследований для выявления вторичной гипертензии. Некоторые данные говорят о том, что результаты внутривенной пиелографии или сканирования почек достоверны лишь в 10% случаев, если эти исследования назначаются неизбирательно всем больным гипертензией, т.е. результат неизбирательно назначенного исследования будет скорее ложным, чем достоверным. Исследования с целью выявления причин вторичной гипертензии потенциально опасны для больного (включая вред от введения контрастных веществ, местное повреждение тканей почки или возможность получения ложных данных). Именно поэтому такие исследования должны проводиться только у больных, у которых априори вероятность вторичной гипертензии выше, чем у больных гипертензией в целом. Назначение «агрессивных” лабораторных тестов более обоснованно у молодых пациентов с высоким артериальным давлением по сравнению с больными старшего возраста.

1 The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153:154-83.

2 Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 1994; 344:31-5.

3 Alderman MH, Woi WL, Madhavan S, Cohen h. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA 1989; 262:920.

4 Langford HG, Davis BR, Blaufox MD. Effect of drug and diet treatment of mild hypertension on diastolic blood pressure. The TAIM Research group. Hypertension. 1991; 17:210-17.

5 Schotte DE, Stunkard AJ. The effects of weight reduction on blood pressure in 31 obese patients. Arch Intern Med. 1990; 50:1701-1704.

6 Physical exercise in the management of hypertension: a consensus statement by the World Hypertension League/ J Hypertension. 1991; 9:283-7.

7 Alcohol and hypertension-implications for management: a consensus statement by the World Hypertension League/ J Hypertension. 1991. J Hum Hypertension 1991;5:227-32.

8 Sodium, potassium, body mass, alcohol and blood pressure: The INTERSALT study. Intersalt Cooperative Research Group. J Hypertension Suppl 1988; 6:S.584-6.

9 Zeller KR, Von Kuhner L, Matthews C. Rapid reduction of severe asymptomatic hypertension: a prospective, controlled trial. Arch Intern Med 1989; 149:2186-9.

10 Stamler R, Stamler J, Grimm R. Nutritional therapy for high blood pressure: Final report of a four-year randomized controlled trial-the Hypertension Control Program. JAMA 1987; 257:1484-1491.

11 Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th edition. E.Braunwald, ed. Philadelphia: Saunders, 1992:817-51.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КАК ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

В статье проанализированы результаты анкетирования 130 пациентов данного профиля и 35 врачей-терапевтов из трех московских амбулаторно-поликлинических учреждений. Было изучено отношение респондентов к диспансеризации в трех аспектах: целеполагание, технология и результативность диспансеризации данного контингента пациентов. Выявлены целевые группы пациентов 30-45 лет и врачей, которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей, имеют претензии к качеству ее проведения и показывают низкий результат. Сделаны выводы о необходимости усиления контроля со стороны администрации ЛПУ за предупреждением рисков сердечно-сосудистых заболеваний и о целесообразности использования стратификации пациентов по группам риска ССЗ в медико-социологическом мониторинге.

Ключевые слова: управление рисками, медико-социологический мониторинг, сердечно-сосудистые заболевания, целевые группы, диспансеризация.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики естественная убыль населения России за 9 месяцев 2011 года составила -1,2 промилле, за весь 2010 год -1,7 промилле. Этот показатель широко варьируется в разных регионах. Например, в Тульской области этот показатель составил -8,4 промилле, в Москве отмечался прирост населения 1,1 промилле. В структуре смертности населения лидируют болезни системы кровообращения: 56,8% в 2010 г, за 9 месяцев 2011 г – 55,6%, из них ИБС 29,3%, в 2010 г – 29,5%, цереброваскеулярные заболевания в 2011 г 17,2%, в 2010 г 18,4% [1]. Значит, основные усилия здравоохранение должно направить на снижение заболеваемости инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения и смертности от них через предупреждение ССЗ. Этой цели должна служить система управления рисками ССЗ. Ее прототипом может служить исторически создавшийся институт диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Диспансерному наблюдению пациентов в свете национального проекта «Здоровье» уделяется особое внимание, поскольку с ним связывают улучшение кардиологического здоровья россиян.

Цели и методы диспансеризации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определены приказом № 770 МЗ СССР от 3.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», федеральными стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 254, Московскими городскими стандартами амбулаторной помощи, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 31.07.1995 № 448. В последних поставлена цель первого плана – снизить заболеваемость и смертность от ССЗ и цель второго плана – достичь целевого уровня артериального давления 120/80 мм РТ ст. общего холестерина и показателей липидного спектра. В России, как и за рубежом, существует пропасть между стандартами диагностики и лечения ССЗ и реальной клинической практикой, что является одной из ведущих причин роста болезней системы кровообращения.

Целью исследования стало определение объема и половозрастной характеристики целевой группы, на которую необходимо обратить внимание при управлении рисками ССЗ в рамках диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Для этого необходимо изучить отношение пациентов кардиологического профиля и врачей – терапевтов к диспансеризации больных артериальной гипертензией в трех аспектах: четкость целевой установки, отработанность технологии и результативность диспансеризации в плане снижения риска ССЗ.

Были опрошены 130 случайно выбранных пациентов, состоявших на диспансеризации по поводу артериальной гипертензии (АГ) в возрасте от 30 до 60 лет в трех поликлиниках г. Москвы. Количество пациентов Средний возраст составил 46,7±12,3 г, мужчины составили 48 %. В исследование также вошли 35 врачей — терапевтов трех поликлиник в возрасте 55,3±10,7 лет, 28 из 35 врачей — женщины. Проводилось анкетирование по специально составленным анкетам, которые включали четыре блока вопросов: 1) цели диспансеризации, 2) технология диспансеризации, 3) результаты диспансеризации, 4) сведения о поле и возрасте респондентов.

Целеполагание. Анкетирование пациентов показало, что 60% респондентов согласились с утверждением, что диспансеризация должна помочь им узнать больше о состоянии здоровья, об имеющихся рисках и способах стать здоровее. Не согласились с этим утверждением 15% опрошенных. 25% затруднились с ответом. Это значит, что четверть пациентов не ставят перед диспансеризацией конкретных целей, проходят ее по привычке. В результате анкетирования врачей установлено, что 20 из 35 врачей считают, что диспансеризация пациентов с ССЗ должна помочь поставить развернутый клинический диагноз, оценить имеющиеся риски ССЗ и спланировать лечебно-оздоровительные мероприятия, 8 врачей не согласны с такими целями (поскольку принимают официальную формулировку буквально — см. выше), 7 врачей затруднились с ответом. Таким образом, пятая часть врачей не ставит перед диспансеризацией конкретных целей.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Санаторно курортное лечение больных с гипертонической болезнью

20% опрошенных пациентов и 3 из 35 врачей признали, что основная цель диспансеризации – не лечение основного заболевания, а ранняя диагностика сопутствующих заболеваний (ЛОР-органов, гинекологических, урологических и др.). Не согласились с таким целеполаганием 10% пациентов и 6 из 35 врачей, а 60% пациентов и 22 из 35 врача отметили, что цель объединяет в себе и лечение основного заболевания и раннюю диагностику сопутствующих заболеваний, 10% пациентов и 4 врача затруднились выбрать приоритет.

20% пациентов и 10 из 35 врачей отметили, что диспансеризация современных условиях не нужна, проводится «для галочки», 70% пациентов и 23 из 35 врачей не согласились с этим утверждением, а 10% пациентов и 2 врача затруднились с ответом.

В целом можно сделать вывод о том, что 25% пациентов и 7 из 35 врачей не ставят перед диспансеризацией цели снизить индивидуальный абсолютный риск ССЗ, которая поставлена территориальными органами исполнительной власти.

Технология диспансеризации. На вопрос: «Сколько времени у Вас занял последний комплексный медицинский осмотр у нескольких специалистов: терапевт, хирург, невропатолог, окулист, гинеколог (уролог), флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, повторная консультация терапевта, включая время пути до поликлиники и обратно» получены следующие ответы пациентов: 3 часа – 0%, 4 часа – 5%, 6 часов – 25 %, 8 часов – 25%, 10 часов – 30%, более 12 часов – 15%. Значит, 70% проходили ее недостаточно быстро. В среднем ожидали приема врача: 0-15 минут 25%, 16-30 минут 50%, Более 30 минут – 25%. Отсюда можно сделать вывод о том, что в 25% случаев прием осуществлялся не по времени записи пациентов. 50% пациентов считают, что прошли полное обследование по сердечно-сосудистым заболеваниям, 40% считают что обследование было не полным и указывают, что для полноты обследования не хватает проведения СМАД и Холтеровкого мониторирования ЭКГ. 10 % затруднились с ответом. 90% пациентов отметили, что врачи и средний медицинский персонал были внимательны, лишь 95 % считают, что медицинский персонал был вежливым, 50% отметили, что регистраторы, врачи и медсестры помогли без задержек пройти обследование и лишь 30% получили ответы на все интересующие вопросы. Лечащий врач наблюдает регулярно от 1 месяца до 1 года 65 % пациентов, от 1 года до 5 лет 20%, от 5 до 10 лет 10 %, более 10 лет — 5 %. 20 % отметили, что в наблюдении бывают большие перерывы, 15% обращаются только при необходимости, когда считают нужным.

Врачи воспринимают технологию диспансеризации следующим образом. 22 врача из 35 опрошенных считают назначаемое ими обследование полным, 6 врачей затруднились ответить, 7 врачей считают его неполным: отмечается неудовлетворенная потребность в тредмил-тесте, СМАД, Холеровском мониторировании ЭКГ и анализе крови на тропонины. Наибольшее значение для ведения пациентов с ССЗ имеют СМАД (34 из 35 врачей), ЭХО-КГ (33 из 35 врачей), Холтеровское мониторирование ЭКГ (35 из 35 врачей), биохимический анализ крови (35 из 35 врачей), осмотр глазного дна с расширенным зрачком (35 из 35 врачей). Исследование толщины комплекса интима-медиа (12 из 35 врачей), УЗИ органов брюшной полости (10 из из 35 врачей), ЭКГ (20 из 35 врачей), анализ мочи на микроальбуминурию (10 из 35 врачей), тредмил-тест (6 из 35 врачей) врачи считают менее важными исследованиями при управлении рисками ССЗ. Наименее информативными исследованиями для достижения поставленных целей врачи признали общий анализ крови (0 из 35 врачей) и мочи (1 из 35 врачей), осмотр хирурга (0 из 35 врачей), невролога (1 из 35 анкетированныхз врачей), флюорографию (0 из 35 врачей), консультации уролога (гинеколога) (1 из 35 врачей). Определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ у пациентов кардиологического профиля 30 из 35 врачей. Из них 15 определяют его раз в год, 10 иногда и 5 при каждом посещении пациента. Для самих себя лишь 13 врачей раз в год определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ, 12 не определяют и 10 затруднились с ответом. Врачи при этом не нарушают стандарты диагностики и лечения. Последние отстают от научных разработок. Все же эти данные иллюстрируют степень инерции врачебного сознания и ширину пропасти между клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практикой.

Врачи в целом имеют хорошие навыки коммуникации с пациентами. 17 из 35 врачей отмечают, что пациенты их внимательно слушают, 28 врачей отметили высокую комплаентность пациентов в отношении двигательного режима, 25 врачей удовлетворены четкостью приема лекарств пациентами, 18 врачей поощряют пациентов задавать уточняющие вопросы, 14 врачей считают, что пациенты проходят обследование без задержек, 12 врачей считают, что пациенты соблюдают гипохолестериновую диету. 24 из 35 лечащих врачей полагают, что если пациент не возражает, желательно наблюдение свыше 10 лет. 10 из 35 врачей отметили, срок наблюдения не имеет значения, 6 из 35 врачей считают, что пациенты сами вправе определять, когда проходить обследование и какое.

23 из 35 врачей сами приглашают пациентов на контрольные осмотры по телефону, 7 из 35 врачей передали эту функцию среднему медицинскому персоналу, 5 из 35 врачей приглашают пациентов совместно с медсестрами попеременно. 25 из 35 врачей отметили, что приглашение на контрольный осмотр одного пациента занимает от 15 до 30 минут, 6 врачей оценили время приглашения как более 30 минут, менее 15 минут отметили 4 лечащих врача из 35 анкетированных. Неявку на контрольные осмотры 25 — 50 % указал 21 из 35 врачей, 0 — 25 % — 5 врачей, 50 — 75 % — 9 из 35 врачей, более 75% — 0 врачей. Таким образом, налицо низкая явка пациентов на контрольные осмотры: 50 % и менее. Врачи объясняют эту тенденцию следующими факторами: низкой медицинской грамотностью населения (20 из 35 врачей), отсутствием необходимого оборудования для обследования пациентов (18 из 35 врачей), большими очередями (15 из 35 врачей), тем, что пациенты и врачи не заключают договор информированного согласия (10 из 35 анкетированных врачей).

Результативность диспансеризации. 20% пациентов отметили, что у них артериальное давление и холестерин в норме, 15% — что артериальное давление в норме, а показатели липидного спектра выше нормы, 25% признали, что артериальное давление бывает повышенным, а холестерин и липидные фракции в норме, 25% считают, что артериальное давление повышается, холестерин и липидные фракции выше нормы. Особый интерес представляет группа 15%, которые, хотя и состоят на диспансерном наблюдении по поводу ССЗ, за давлением и уровнем холестерина следят нерегулярно, динамику показателей не знают. На эту группу должны быть направлены усилия школ пациентов.

Касательно приобретения полезных навыков в процессе диспансеризации, ни один из опрошенных пациентов не отказался от курения, 10% научились регулировать дозу лекарств в зависимости от цифр артериального давления, 15% поняли, в каких случаях нужно вызывать скорую помощь, 20% поняли, какие препараты можно применять при высоком артериальном давлении, а какие опасны, 30% поняли, какую физическую нагрузку они могут переносить, 50% поняли, какую пищу следует употреблять, а какую ограничить, 20% опрошенных ответили, что ничего нового не узнали.

Пройдя диспансеризацию, 20% пациентов отметили, что стали увереннее, 3 % указали, что стали здоровее, у 60% в результате диспансеризации самочувствие осталось стабильным, 17% считают, что зря потратили время. 10% пациентов отметили, что за последний год у них уменьшилось число вызовов скорой медицинской помощи, 7% — напротив, вызывали скорую помощь чаще, 3% отметили, что за последний год вызывали скорую медицинскую помощь с той же регулярностью, не вызывали скорую медицинскую помощь 80% анкетированных.

20 из 35 врачей-респондентов считают, что добились целевых уровней артериального давления у пациентов в менее половины случаев, 5 из 35 врачей полагают, что помогли 50-75% пациентов достичь целевых уровней АД, 5 из 35 указали, что 75-90% их пациентов достигли этих показателей, 5 из 35 респондентов отметили, что более 90% пациентов кардиологического профиля на их участке имеют целевые уровни АД. Целевые уровни холестерина и липидного спектра, по мнению 18 из 35 врачей, достигнуты у менее половины пациентов, 7 из 35 врачей отметили достижение этой промежуточной цели диспансеризации в 50-75% случаев, 3 врача полагают, что 75-90% их пациентов достигли целевого уровня холестерина и липидного спектра, ни один респондент не считает, что 90% пациентов достигли этого уровня.

20 из 35 анкетированных врачей отметили, что при заполнении эпикриза диспансеризации испытывают удовлетворение от того, что самочувствие их пациентов за последний год было стабильным. 9 врачей — респондентов указали, что испытывают удовлетворение от того, что самочувствие пациентов улучшилось. 6 из 35 анкетированных врачей не удовлетворены проведенной работой, они считают, что зря потратили время.

Заболеваемость гипертоническими кризами по мнению 28 из 35 врачей за последние три года осталась прежней, 3 врача считают, что на их участках этот показатель возрос, 4 врача отмечают снижение заболеваемости. Стабильность показателя госпитализации отмечают 30 из 35 врачей, ее рост отметил 1 врач, снижение 4 врача. Все опрошенные отмечают, что заболеваемость острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, а также общая смертность и первичный выход на инвалидность в результате ССЗ за три года остались без изменений. 10 из 35 врачей отметили увеличение числа вызовов скорой медицинской помощи своими пациентами, 20 из 35 анкетированных указали отсутствие динамики данного показателя, 5 из 35 считают, что число вызовов скорой медицинской помощи уменьшилось.

Анализ результатов анкетирования пациентов и врачей-терапевтов показывает низкую мотивацию проведения диспансеризации: 25% пациентов и 7 из 35 врачей сомневаются в формулировке ее целей, 17% пациентов и 6 из 35 врачей считают, что зря потратили время, 15% пациентов не знают уровня общего холестерина и показатели липидного спектра. Мотивация участников диспансеризации является непосредственной функцией администрации ЛПУ. В должностных инструкциях главного врача и заместителей главного врача цель администрации ЛПУ сформулирована как «организация работы коллектива по оказанию своевременной и качественной медицинской и лекарственной помощи», что означает в том числе выполнение задач диспансеризации населения.

Медико-социологический мониторинг, разработанный А.В. Решетниковым, включающий экспертную оценку уровня общей удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлиническим обслуживанием, оценку уровня удовлетворенности медицинских работников различными сторонами работы, среднюю стоимость медицинских услуг ОМС в расчете на одного обратившегося пациента, позволяет принимать адекватные решения, в том числе о применении к ЛПУ мер административного воздействия [2]. Управление рисками ССЗ основано на стратификации всего прикрепленного контингента по риску ССЗ и мониторинга относительного размера групп высокого и очень высокого риска. Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения от ССЗ, такая стратификация является очень актуальной и могла бы стать частью медико-социологического мониторинг. Она могла бы стать предметом работы заместителя главного врача по организационно-методической работе. К тому же успешность управления рисками ССЗ является важным конкурентным преимуществом ЛПУ.

Можно выделить две целевых группы воздействия. Первая – это 25% пациентов, которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей. Пациенты от 31 до 35 лет составили 55%, 36-40 лет 25%, 41-45 лет 17%, 46-50 лет – 3%. Мужчины составили 58%. Респонденты отметили, что основными препятствиями диспансеризации являются очереди в поликлиниках, в связи с чем приходится долго проходить комплексные медицинские осмотры, избыточность исследования (консультация хирурга, уролога, флюорография имеют низкую информативность при ИБС и АГ), невозможность пройти те исследования, которые действительно необходимы (Холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД). Ликвидация этих препятствий – задача администрации ЛПУ, а не конкретных врачей — терапевтов и специалистов.

Вторая целевая группа для создания эффективной системы управления рисками ССЗ – это 10% врачей, которые работают по инерции, не оценивают собственные риски ССЗ и редко – у пациентов. Они должны стать объектом обучения без отрыва от производства.

Целесообразно также созывать комиссию из терапевтов, кардиолога, заместителя главного врача по организационно-методической работе и принять внутренние стандарты диагностики и лечения ИБС и АГ. На нее же можно возложить функцию мониторинга промежуточных целей диспансеризации.

Методические указания по диспансеризации при некоторых внутренних заболеваниях

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

  1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
  2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
  3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.
  1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
  2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
  3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Источник: http://heal-cardio.ru/2015/02/19/dispanserizacija-arterialnoj-gipertenzii/

Диспансерное наблюдение с гипертонической болезнью

Часть 11: «Диспансеризация и трудоспособность при гипертонической болезни»

(Если бы больные в качестве профилактики, а не лечения гипертонии, пораньше становились на метод Бутейко -этого бы можно было избежать) Случается, что атеросклеротический процесс различных сосудов не проявляется никакими признаками. В то время как образование небольшой бляшки в просвете венечной артерии обусловливает заболевание стенокардией. Пораженный сосуд утрачивает способность нормально расширяться, что приводит к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы и недостаточному обеспечению потребности сердца кислородом и питательными веществами. Поражение коронарных сосудов сердца является причиной коронарной недостаточности, сердечной астмы, расстройства сердечного ритма. Появление признаков коронарной недостаточности под влиянием физической нагрузки характеризует стенокардию напряжения. Приступы могут провоцироваться психоэмоциональными факторами -волнением, нервным напряжением и т.п. При прогрессировании коронарного атеросклероза приступы стенокардии учащаются и возникают даже без видимых причин в состоянии покоя. Это более тяжелая форма заболевания- стенокардия покоя сопровождается хроническим «голоданием» сердечной мышцы, что усугубляет выраженные нарушения обменных процессов в миокарде. (Чтобы не доводить дело до такого, следует своевременно начать лечение гипертонии методом Бутейко) Частые или затяжные коронароспазмы могут завершаться закрытием просвета венечных сосудов и вызывать омертвление отдельных участков сердечной мышцы- инфаркт миокарда. Очаги поражения миокарда — мелкие или крупные- при надлежащем лечении заполняются рубцовой тканью, что приводит к формированию атеросклеротического кардиосклероза.

При атеросклерозе сосудов головного мозга наблюдаются разнообразные проявления невротического характера: головная боль, головокружение, ослабление памяти, нарушение сна и т.д. Следствием нарушения мозгового кровообращения при атеросклерозе мозговых артерий у больных гипертонической болезнью могут явиться инсульты (кровоизлияния) или тромбозы (закупорки) сосудов.

Тяжелыми проявлениями отличается поражение атеросклеротическим процессом грудного отдела аорты, характеризующееся длительными загрудинными болями, отсутствием связи с физическим напряжением и безэффективностью сосудорасширяющих средств. При атеросклерозе брюшного отдела аорты выявляются болевые симптомы так называемой «брюшной жабы», сопровождающиеся вздутием живота и задержкой стула. (Даже до задержки стула доводит отсутствие лечения гипертонии по методу Бутейко).

Боли провоцируются обычно обильной едой и иногда физическим напряжением. Реже поражаются атеросклерозом брыжеечные и почечные артерии. Довольно распространен атеросклероз периферических артерий, проявляющийся быстрой утомляемостью, а также спазмами и болями в икроножных мышцах при ходьбе. боли вынуждают больного останавливаться. Возникает характерный симптом- «перемежающаюся хромота».

Диспансеризация и трудоспособность при гипертонической болезни.

Диспансеризация больных гипертонической болезнью предусматривает их систематическое обследование, наблюдение, лечение и трудоустройство. Диспансерное наблюдение особенно ценно тем, что оно проводится постоянно, включая периоды сравнительного благополучия в состоянии больного. Диспансеризация позволяет предотвратить обострения, которые могут наступить незаметно для больного. Рекомендации больному при диспансеризации касаются режима питания, отдыха и труда. Едва ли можно дать универсальный совет по трудоустройству больных гипертонической болезнью.

(Если бы лечение гипертонии методом Бутейко не тормозилось чиновниками от медицины, то можно было бы дать и универсальный совет. ) Такие вопросы решаются сугубо индивидуально с учетом множества самых разнообразных факторов (условий труда, наклонностей,, склада характера, реактивности организма и др.). Можно отметить, что большинство больных гипертонической болезнью первой и второй А стадии успешно справляются с выполнением своих привычных обязанностей, если работа их удовлетворяет. При рекомендации смены работы врач принимает во внимание мнение и пожелания больного. Учитывается его моральная и материальная заинтересованность. Правильный выбор работы и рационально организованный режим труда обеспечивает благоприятное течение заболевания, не сопровождающееся заметным снижением трудоспособности. Важное место в этом вопросе занимает устранение отрицательных эмоций, конфликтных ситуаций, возникающих в трудовом коллективе. Иногда достаточно перевода из одного подразделения в другое того же учреждения, чтобы «снять» нервное перенапряжение у больного и нормализовать состояние его психоэмоциональной сферы., что обеспечивает снижение артериального давления. (Не каждый врач найдет вам замену работы. А вот лечение гипертонии по методу Бутейко позволит вам самому решать-где вам работать. )

Временная нетрудоспособность при гипертонической болезни возникает главным образом при гипертонических кризах и продолжительность ее обычно невелика. Утрата нетрудоспособности с переходом на инвалидность наступает лишь в случаях с осложненным течением гипертонической болезни. Преимущественно в ее поздней склеротической стадии.

IV. Меры предупреждения гипертонической болезни.

..Не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. (Гиппократ) Как указывалось выше, гипертоническая бьолезнь очень медленно прогрессирующее заболевание с крайне скудной симптоматикой на начальном этапе. Массовые профилактические обследования в нашей стране дают возможность выявлять повышение артериального давления и своевременно проводить надлежащие лечебно-профилактические мероприятия. При этом большое внимание уделяется устранению профессиональных вредностей, улучшению научной организации труда, правильному трудоустройству, активной диспансеризации, физической культуре и спорту, оздоровлению в учреждениях и профилакториях, расширению научно-популярной пропаганды. (Одним из лучших видов профилактики явилосьбы пропаганда лечения гипертонии методом Бутейко).

ОБЕРЕГАЯ НЕРВЫ-ЩАДИМ СЕРДЦЕ

Видный отечественный клиницист С.П. Боткин отмечал: «Нет таких сердечных болезней, которые в числе причин не имели бы расстройств нервной деятельности» Основной причиной возникновения гипертонической болезни и некоторых других заболеваний сердца и сосудов считается психическая травматизация и перенапряжение высшей нервной деятельности. Поэтому профилактика заболевания сердца и сосудов должна быть направлена в первую очередь на устранение травмирующих нервную систему факторов. А также нормализация режима жизни.

«Сердце- это первый орган, который наиболее чутко отзывается на переживания», — писал известный отечественный ученый И.А. Кассирский. Ненормальные отношения между людьми на работе и в быту, проявление повышенной раздражительности часто приводят к вредным для организма конфликтным ситуациям. И как следствие — к срывам высшей нервной деятельности.. На этой почве возникает невроз своеобразного характера, открывающий путь к гипертонии. Развивается также невроз чаще у чрезмерно активных и жизнедеятельных людей с высокой работоспособностью в результате повторных и длительных нервных воздействий. (Лечение гипертонии методом Бутейко поясняет эту ситуацию) Невротические нарушения сопровождаются сосудистыми реакциями и ведут к расстройству обменных процессов со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

Неудивительно, что вопросы профилактики затрагивают не только сугубо медицинские, но и социально-культурные мероприятия. Обращается внимание на важность воспитания с детства не только культьуры поведения, но и культуры эмоций. В нашей стране постоянная забота партии и правительства об идейном, культурном и духовном воспитании советских людей направлена на благо человека! (Лечение гипертонии методом Бутейко могло быть начато в эпоху Брежнева)

Так говорил Леонид Ильич Брежнев: «создать такую моральную атмосферу в нашем обществе, которая способствовала бы утверждению во всех звеньях общественной жизни, в труде и в быту уважительного и заботливого отношения к человеку. » Грубость, бездушие, унижение человеческого достоинства- это не только нарушение нравственных норм во взаимоотношениях между людьми. Отрицательные явления подобного характера, кроме того, наносят существенный физический ущерб организму в связи со значительной эмоциональной нагрузкой на сердце, сосуды, железы внутренней секреции.

! Жизнь без таблеток и скальпеля !

Открыта запись на обучение методу Бутейко с получением «Практического видео-курса метода Бутейко»:

Источник: http://www.mbuteyko.ru/hyper37.html

Ссылка на основную публикацию