Для лечения гипертонической болезни у беременных

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Артериальная гипертония при беременности (высокое давление)

Беременность – это, пожалуй, самое необычное состояние в жизни любой женщины. Оно сопровождается различными изменениями в организме, которые каждый переносит по-разному. Но в каждом случае, беременность – это высокая нагрузка на все органы и системы.

Артериальная гипертония (гипертензия) – это повышение систолического артериального давления выше 140 мм.рт. ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих гипертензивные препараты (препараты, повышающие артериальное давление).

Артериальная гипертония – это одно из самых распространенных заболеваний сердечно – сосудистой системы. И сейчас оно «молодеет», все чаще встречается в возрасте от 20 – 25 лет, в то время как раньше артериальная гипертензия считалась уделом более старшей возрастной категории.

Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии имеет множество особенностей, но вполне возможна. Как подойти к беременности грамотно, как дать малышу максимум из возможного и сохранить свое здоровье? Мы поможем вам сориентироваться во множестве волнующих вопросов.

Степени артериальной гипертонии:

1 степень: 140/90 – 159/89 мм.рт.ст

2 степень: 160/90 – 179/109 мм.рт.ст

3 степень: выше 180/110 мм.рт.ст.

Изолированная систолическая гипертензия: систолическое артериальное давление повышено, а диастолическое в пределах нормы, не выше 90 мм.рт.ст. (например, 150/80 мм.рт.ст.)

Симптомы повышения артериального давления во время беременности:

— головные боли (преимущественно в теменно – височных областях), головокружения, шум в ушах.

— Нарушения зрения (вспышки и мелькание «мушек» перед глазами) – это ОЧЕНЬ опасный симптом, свидетельствующий о нарушении кровоснабжения головного мозга и наличии судорожной готовности. В совокупности с головной болью такие симптомы указывают на начинающийся отек головного мозга.

— Повышенная утомляемость, слабость, одышка.

— Чувство сердцебиения, дискомфорта и болей в грудной клетке.

— Немотивированное чувство тревоги, иногда страх смерти.

Как гипертония может повлиять на беременность?

Артериальная гипертония всегда создает повышенную нагрузку на сердце сосуды, во время беременности эта нагрузка возрастает.

— Увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК увеличивается на 30 – 50% при одноплодной беременности и на 45 – 70% при многоплодной. Крови становится больше по объему, она более текуча, это необходимо для обеспечения адекватного кровоснабжения плода, но создает высокую нагрузку жидкостью на сосуды матери. Больше крови поступает в легкие для обогащения кислородом, при некомпенсированном состоянии, также при присоединении других патологических состояний (например, анемии беременных) может появляться и прогрессировать одышка.

— Увеличение массы тела также способствует большей нагрузке на сердце и сосуды.

— Увеличение живота за счет растущей матки способствует тому, что грудная полость «сокращается», снижается резерв экскурсии легких. Чтобы понять, что это значит, вдохните полной грудью, отметьте, где находятся нижние ребра, а затем глубоко выдохните; грудная полость то расширяется, то сужается, а когда живот увеличивается, то места для этих маневров становится гораздо меньше. Клинически это проявляется одышкой.

Все эти физиологические особенности приводят к тому, что во время беременности может повыситься артериальное давление, и течение хронической артериальной гипертонии меняется тоже, как правило, в сторону утяжеления состояния.

Подготовка к беременности на фоне гипертонии

При наличии вообще любого хронического заболевания к беременности лучше подходить обдуманно, заблаговременно предусмотрев возможные осложнения, то же касается и гипертонии.

Если вы забеременели спонтанно, то это не значит, что нет шансов на благополучное течение беременности и родов, но чем раньше вы обратитесь к акушеру – гинекологу женской консультации, тем лучше. Помимо акушера вам необходим терапевт, который проведет коррекцию лечения и назначит дополнительные исследования.

— Осмотр терапевта (кардиолога по показаниям). Общий осмотр, выслушивание сердечных тонов и шумов, подсчет пульса и определение его ритмичности и наполнения – это первый этап диагностики. Далее проводится электрокардиография (ЭКГ) для определения ритма, проводимости в проводящей системе сердца. По показаниям назначается ультразвуковое исследование сердца (эхокардиоскопия или ЭхоКС), на котором можно визуально выявить наличие пороков сердца, определить глобальную сократимость миокарда и патологии кровотока (если они есть).

— Сопутствующие заболевания. Очень часто женщины детородного возраста, которые страдают артериальной гипертонией, имеют другие сопутствующие заболевания: ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, заболевания почек. Все они не лучшим образом сказываются на здоровье развивающегося плода. Перед зачатием необходимо достоверно знать о своих заболеваниях и провести максимально полную коррекцию углеводного обмена, гормонального профиля и так далее.

— Консультация окулиста с осмотром глазного дна. Проводится для диагностики осложнений артериальной гипертонии в виде гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки. Если это состояние требует лечения, то его следует провести до беременности, это значительно снизит риск отслойки сетчатки и потери зрения во время беременности. А главное – во время схваток и потуг в родах.

— Коррекция антигипертензивной терапии. При беременности противопоказано большинство антигипертензивных препаратов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, квадроприл) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, кандесартан) обладают тератогенным свойством, то есть вызывают пороки развития и уродства плода.

Резерпин (раунатин) при приеме в рекомендуемых дозировках оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, обладает длительным периодом циркуляции в крови. На данный момент крайне редко применяется и вне беременности.

Спиронолактон (верошпирон) нельзя при беременности, кормлении грудью и детям до 3-х лет, этот препарат обладает антиандрогенным действием (то есть снижает мужские гормоны в крови матери), это чревато аномалиями развития мочеполовой системы плода. К тому же, верошпирон относится к калийсберегающим мочегонным, а избыток калия может вызвать нарушения сердечного ритма.

Дилтиазем противопоказан при беременности, так как обладает тератогенным действием.

Ведение беременности с гипертонией

Наблюдение в женской консультации.

— Ранняя постановка на учет. Ранней является постановка на учет до 12 недель, но при наличии артериальной гипертензии в анамнезе, вам необходимо появиться у акушера – гинеколога раньше. В 12 недель уже полагается решить вопрос о сохранении/прерывании беременности по показаниям со стороны матери, а это производится во время первой плановой госпитализации.

— Измерение артериального давления на обеих руках в каждое посещение женской консультации.

— При необходимости ведение дневника АД и пульса (запись цифр АД и пульса утром и вечером, а также при ухудшении состояния, дополнительном приеме лекарств), подсчет суточного диуреза.

— Обследование матери (обследование проводится по общим стандартам, дополнительно может выполняться ЭхоКС, если не проводилось до беременности, а также суточное мониторирование артериального давления и сердечного ритма) и плода (3 УЗИ – скрининга по общим стандартам, а также дополнительные УЗИ исследования и контроль доплерометрии по показаниям).

Плановая госпитализация.

1-я плановая госпитализация: до 12 недель в кардиологическое отделение. В этот срок решается принципиальный вопрос – можно ли вынашивать беременность по состоянию здоровья матери.

При артериальной гипертонии 1 степени беременность не противопоказана.

При 2 степени и должной компенсации на фоне лечения (если в анамнезе были подъемы АД, например, до 160/95 мм.рт.ст., но на фоне лечения длительное время АД не выше 120/80 мм.рт.ст.) беременность возможна под тщательным контролем врача. Также в этом случае должны отсутствовать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения ритма, болезни почек).

Некорректированная 2 степень, а также 3 степень артериальной гипертензии являются показаниями к прерыванию беременности.

Решение о возможности вынашивания всегда выносится консилиумом врачей, пациентке разъясняются все возможные риски для ее здоровья и прогнозы для плода. Окончательное решение всегда принимает женщина.

2-я госпитализация: в 28 – 32 недели в кардиологическое отделение. В этот период происходит максимальная нагрузка сосудистого русла жидкостью. Госпитализация необходима для обследования, оценки компенсации сердечной деятельности, коррекции терапии. Также в этот период может быть рассмотрено решение о досрочном родоразрешении, если состояние сердечно-сосудистой системы нестабильно и есть угроза со стороны жизни матери и/или плода.

3-я госпитализация: за 2 недели до предполагаемой даты родов в отделение патологии беременности. Производится оценка состояния матери и плода и выбор метод родоразрешения.

Внеплановая госпитализация осуществляется в любые сроки по показаниям.

Лечение гипертонии во время беременности

Лечение артериальной гипертонии заключается в сочетании специальной диеты и приема препаратов.

Рекомендуемые продукты: молочные продукты низкой жирности, сезонные овощи и фрукты, огородная зелень, крупы, орехи, семечки, бобовые, сухофрукты (инжир, курага, чернослив).

Необходим достаточный уровень кальция (кунжут, сыр, желтки, брокколи и белокочанная капуста, молочные продукты), магния (морская капуста, морковь, бобовые, овощная зелень) и калия (курага, картофель, бананы, дыня, цитрусовые, цельное молоко).

Запрещенные продукты: избыток мучных изделий из сдобного теста, жареная пища, жирные сорта мяса и рыбы, консервированные и маринованные продукты.

— Ограничение соли до 5 граммов в сутки.

— При необходимости ограничение жидкости до 1500 мл в сутки.

Лекарства от повышенного давления при беременности

Медикаментозное лечение хронической артериальной гипертензии во время беременности такое же, как и гестационной артериальной гипертензии (повышения давления, возникшего при беременности). Препараты, применяемые в этом случае, описаны в статье «Головная боль при беременности».

Учтите, что сейчас вы «думаете» за двоих, поэтому нельзя самостоятельно повышать/понижать дозу лекарств, отменять их прием, потому что «стало лучше» (лучше стало, потому что препарат циркулирует в крови, как только он полностью выведется, случится резкий скачок давления, который опасен, прежде всего, для ребенка). Также не следует выбирать препарат из «безопасных» лекарств по своему усмотрению. Назначению препарата делается на основании многих показателей, и прием подлежит врачебному контролю.

Неотложная помощь во время беременности:

При повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. ситуация требует экстренного дополнительного лечения.

— Нифедипин 10 мг (блокатор медленных кальциевых каналов) под язык по 1 таблетке, при недостаточном эффекте возможно применение до 3-х таблеток в сутки. Принимать таблетки лучше лежа, учитывая, что после нифедипина может закружиться голова.

— Магнезиальная терапия. Сульфат магния (сернокислая магнезия) – это препарат, относящийся к группе противосудорожных, но также обладает гипотензивным (понижающим давление) эффектом. Магнезия вводится внутривенно, иногда введение начинают с болюсного введения (быстрое введение в вену), а продолжают капельным введением. Количество препарата, длительность способ введения определяет врач.

— Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) применяются в редких случаях, когда остальные препараты оказались неэффективны. Нитраты сильно расширяют сосуды и тем самым снижают артериальное давление, вводятся они внутривенно капельно, очень медленно (примерно 4 – 6 капель с минуту), чтобы избежать коллапса и опасности нарушения кровотока плода.

Осложнения беременности со стороны матери

— Некупируемый гипертонический криз.

— Развитие острой сердечной недостаточности или декомпенсация хронической сердечной недостаточности (вплоть до отека легких и отека мозга).

— Развитие нарушений ритма (пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и другие).

— Развитие преэклампсии и эклампсии.

— Повышение риска отслойки нормально расположенной плаценты.

— Риск отслойки сетчатки глаз.

Осложнения со стороны плода

У матерей со стойким повышением АД, а тем более с давней артериальной гипертонией, чаще наблюдается хроническая гипоксия плода. Гипоксия плода ведет ко многим патологическим состояниям: повышению риска самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, задержке внутриутробного развития и критическим нарушениям кровоснабжения плода вплоть до антенатальной гибели плода.

Роды у матери с артериальной гипертонией могут быть самостоятельными или оперативными.

При компенсированном состоянии гемодинамики (нормальные показатели артериального давления и пульса), отсутствии признаков сердечной недостаточности и присоединения симптомов преэклампсии (к гипертонии присоединяются отеки и появление белка в моче) разрешены самостоятельные роды.

Особенность ведения родов состоит в тщательном контроле показателей гемодинамики и ведении родов на фоне продленной лечебно – эпидуральной анестезии (ЛЭА). ЛЭА – это метод обезболивания родов, который заключается в том, что в эпидуральное пространство (в поясничном отделе позвоночника) вводят местный анестетик (чаще всего нарокаин) и оставляют катетер. Далее, при ослаблении анестезии (через 2 – 3 часа) можно повторить введение анестетика через катетер. Перед каждым введением анестетика производится контроль артериального давления и пульса, а также внутреннее акушерское исследование. Если женщина находится на пороге потуг, присутствует полное раскрытие маточного зева, то анестезию не проводят, опасаясь «выключить» схватки и ослабить контроль роженицы за процессом изгнания плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения показано:

1) по экстренным показаниям (родоразрешение по экстренным показаниям может быть произведено в любом сроке от 22 недель).

— Некупируемый гипертонический криз, который угрожает жизни матери (отек мозга, отек легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности, критические аритмии) и ребенка (декомпенсация хронической гипоксии плода).

— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (гипертония не является непосредственной причиной преждевременной отслойки плаценты, но нестабильное АД с частыми повышениями может служить провоцирующим фактором).

— Развитие тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии (преэклампсия чаще развивается не на фоне полного здоровья, а у женщин с хроническими заболеваниями, в первую очередь это артериальная гипертония и болезни почек).

— Аномалии родовой деятельности (опять же, учитывая наличие нескольких хронических заболеваний, таки пациентки гораздо чаще имеют аномалии родов деятельности, которые не поддаются коррекции).

— Задержка развития плода II – III степени, нарушение кровотока в пуповине плода/плодов, дистресс — синдром плода (это осложнение достоверно чаще встречается у матерей с нелеченной или трудноконтролируемой артериальной гипертонией).

2) В плановом порядке (плановое кесарево сечение проводят ближе к сроку предполагаемых родов).

— Наличие дистрофических изменений на глазном дне вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (показания для операции в данном случае выставляет окулист на основании картины осмотра глазного дна).

— Наличие рубца на матке после кесарева сечения в сочетании с артериальной гипертонией.

Нужно ли обследование и лечение новорожденного?

Новорожденный сначала оценивается по общим стандартам (шкала Апгар), а затем находится под наблюдением неонатолога. При наличии хрипов в легких, ослабления дыхания, шумов в сердце и других признаков неблагополучия показано дообследование (рентгенография легких, эхокардиоскопия и другие). При наличии неврологической симптоматики (последствия гипоксии во время беременности и родов) показана консультация невролога.

В целом, если мама грамотно наблюдалась и не принимала запрещенных препаратов, такие детки не имеют кардинальных различий в здоровье с остальными новорожденными.

При соблюдении рекомендаций, регулярном самоконтроле и положительном психологическом настрое прогноз относительно благоприятный. При вступлении в беременность с нелеченной артериальной гипертонией, при наличии злокачественных форм гипертонии, несоблюдении рекомендаций прогноз сомнительный и неблагоприятный как со стороны матери, так и со стороны плода.

Если наследственность или другие факторы «наградили» вас повышением артериального давления, но вы твердо настроены выносить и родить малыша, то многое зависит от вас. Колоссальная часть лечения – это образ жизни и самоконтроль, а лекарственные препараты и регулярное наблюдение вашего врача помогут сохранить положительный результат. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

Добавить комментарий

Обратите внимание: рекламные сообщения не размещаем.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/pregnancy/1354-arterialnaya-gipertoniya-pri-beremennosti

Клинические рекомендации при лечении гипертонии у беременных

Содержание

Давление — важный фактор состояния здоровья матери и ребенка, контроль его показателей находится под постоянным наблюдением специалистов на протяжении всей беременности.

Гипертонию диагностируют у 10% беременных женщин.

При наличии такой патологии специалисты составляют клинические рекомендации и схему лечения, которая направлена на стабилизацию показателей давления. Больные с гипертонией должны соблюдать определенный режим питания, работы и отдыха, своевременно проходить клинические исследования.

Игнорирование гипертонии и отсутствие медицинского контроля могут стать причиной развития осложнений: отслойки плаценты, преэклампсии, нарушений развития плода.

Диагностика гипертонии при беременности

Итак, гипертония может стать причиной развития многих осложнений при беременности. Для ее лечения используют медикаментозные, немедикаментозные и народные методы лечения.

Диагностика заболевания предусматривает сбор полного анамнеза, который включает такую информацию:

  • данные о предрасположенности к гипертонии до беременности;
  • наличие вредных привычек;
  • образ жизни;
  • наличие случаев диагностики гипертонии в роду;
  • возраст;
  • перенесенные заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

При выборе методов лечения учитывают специфику болезни.

Ее особенности устанавливают на основе исследований, которые можно объединить в три группы:

  • первичный осмотр (физикальное исследование) это сбор информации о симптомах и времени их проявления, измерение параметров тела (массы, веса, роста матери и плода), степени развития мышц;
  • лабораторные исследования помогают выявить причину развития болезни. С этой целью проводят общий анализ крови, мочи, кала, ЭКГ. Дополнительные исследования могут быть назначены после определения диагноза, который провоцирует гипертонию;
  • инструментальное исследование — это измерение показателей давления и пульса.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты применяемые при гипертонической болезни

В зависимости от фонового заболевания, которое стало причиной развития гипертонии, может понадобиться дополнительная консультация невропатолога, окулиста, эндокринолога и других специалистов. Лечение назначается после проведения всех исследований и получения их результатов.

На протяжении беременности женщины с артериальной гипертонией три раза госпитализируются. На ранних сроках беременности (до 12 недель) уточняется причина повышенного давления и составляется прогноз развития беременности.

Вторая госпитализация происходит в период наивысшей гемодинамической нагрузки — на 26—30 неделе. В этот период может потребоваться корректировка терапии и смена методов лечения.

За несколько недель до родов беременные госпитализируются для предродовой подготовки.

Если во время беременности развивается гестоз, проводят внеплановую госпитализацию.

Медикаментозное лечение: особенности и показания

В некоторых странах такой метод недопустим из-за высоких рисков угрозы для здоровья плода, а для лечения используют исключительно немедикаментозные способы. В России при выборе схемы лечения врачи производят оценку возможного риска для ребенка и матери. При тяжелых формах артериальной гипертонии отказ от медикаментозной терапии может иметь трагические последствия.

Использование фармакологических препаратов для лечения гипертонии показано в таких случаях:

  • если показатели систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. выше нормы;
  • если показатели стандартного артериального давление превышают 130/90 мм рт. ст.;
  • если диагностика подтверждает наличие гестоза — осложнений во время беременности, при которых ухудшается работа почек и сосудов головного мозга.

Медикаментозное лечение направлено на снижение давления и нормализацию состояния женщины.

В зависимости от формы заболевания и его причин назначается одна из форм лекарственной терапии:

  • монотерапия — это использование одного вида лекарства в минимальных дозировках. Такое лечение показано при легких и средних формах заболевания;
  • комбинированная терапия — это использование нескольких видов препаратов для достижения большей эффективности.

Вторая форма более результативна, но комбинирование лекарств должно производиться на основе ряда клинических исследований. Комбинируют витаминные средства с небольшими дозировками гипотензивных.

Новые препараты при таком лечении вводятся постепенно в таком порядке:

  1. Препараты, содержащие магний, — безопасны для матери и ребенка. Они обладают гипотензивным действием.
  2. Седативные препараты улучшает состояние нервной системы, снимают напряжение, которое становится причиной развития гипертонии у 30% беременных в первом триместре.
  3. Средства, которые улучшают микроциркуляцию крови, показаны при антифосфолипидном синдроме и преэклампсии.
  4. Миотропные спазмолитики назначаются до применения гипотензивных препаратов в случае, если их польза превышает возможные риски.
  5. Препараты, содержащие кальций, улучшают состояние нервной системы. Их назначают с 16 недели беременности.
  6. Гипотензивные препараты назначаются при тяжелых формах течения заболевания.

При назначении лекарств из последней группы сначала исключают возможность лечения другими препаратами. Ни одно из лекарств этого типа не является полностью безопасным для матери и ребенка. Все препараты классифицируют по критериям безопасности для здоровья в 5 групп.

Влияние средств на организм матери и плода во время лечения

Дозировку лекарств определяет врач, учитывая физиологические показатели матери и ребенка, специфику болезни и причины, которые спровоцировали ее развитие.

Немедикаментозная терапия: рекомендации по корректировке образа жизни и питания

Немедикаментозная терапия показана в таких случаях:

  • если давление не превышает 150/100 мм рт. ст. и отсутствуют дополнительные симптомы;
  • если гипертония не возникла в результате сопутствующих заболеваний почек, печени и фетоплацентарной системы;
  • этот вид лечения используется как поддерживающая терапия при употреблении лекарственных препаратов.

Она подразумевает корректировку образа жизни, которая включает такие изменения:

  • контроль режима питания и изменение рациона;
  • налаживание режима сна и отдыха, введение дневного сна;
  • введение умеренных физических нагрузок;
  • контроль нервного и эмоционального состояния, избегание стрессов;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Важным аспектом немедикаментозной терапии является корректировка рациона.

Питание у беременных с гипертонией должно соответствовать таким требованиям:

  • следует ограничить употребление соли, сократив суточную норму до 5 г;
  • отказаться от жирной, насыщенной холестерином пищи, чтобы избежать риска развития ожирения;
  • каждый день употреблять свежие фрукты, овощи, ягоды;
  • увеличить употребление зерновых и злаковых продуктов;
  • исключить из рациона продукты, которые раздражают нервную и сердечно-сосудистую систему: острую пищу, специи (красный, черный перец, имбирь), жирные сорта рыбы, алкоголь, сдобную выпечку, шоколад;
  • животные жиры заменить растительными. Включить в рацион оливковое, подсолнечное масло;
  • не употреблять в пищу субпродукты в любом виде: печень, почки;
  • ввести в ежедневный рацион нежирные молочные продукты;
  • контролировать баланс воды. Необходимо выпивать 1,5—2 л чистой жидкости каждый день.

Не допускается голодание и специфические диеты. В день необходимо иметь 4—5 полноценных приемов пищи. Эти клинические рекомендации показаны всем беременным с гипертонией любой степени тяжести.

Немедикаментозная терапия в некоторых случаях включает также назначения физиотерапевтических процедур, среди которых:

  • электросон — воздействие на мозг небольшими электрическими разрядами нормализует кровообращение, улучшает обмен веществ и функции всех органов и систем;
  • индуктотермия областей голеней и стоп стабилизирует показатели давления;
  • диатермия области почек помогает значительно снизить артериальное давление, нормализовать кровоток;
  • гипербарическая оксигенация — лечение кислородом под высоким давлением с использованием барокамер.

Дополнительно назначают целебные ванны с седативным эффектом, ароматерапию или фитотерапию с использованием травяных настоев и растворов.

Физиотерапию назначают на разных этапах лечения. Она помогает усилить эффект остальных терапевтических мероприятий, снизить дозу лекарств, улучшить обменные процессы в организме беременной женщины и ребенка, стабилизировать состояние ее сердечно-сосудистой системы.

Немедикаментозное лечение не имеет противопоказаний. Его рекомендации являются актуальными не только для больных с гипертонией, но и для здоровых женщин. Соблюдение правильного режима питания, сна и отдыха, отсутствие нервных и эмоциональных перенапряжений, стрессов защищает организм матери и ребенка от проблем со здоровьем.

Методы народной медицины

Некоторые средства оказывают благоприятное поддерживающие воздействие, укрепляют иммунитет и позволяют снизить показатели давления до необходимого уровня. С этой целью употребляют травяные чаи и настойки.

Для их приготовления используют такие растения:

  • травы, которые обладают седативным действием (мята, мелисса, валериана). Они успокаивают нервную систему, снимают напряжение и стресс. Используют их для приготовления чаев и настоев;
  • травы, которые обладают гипотензивным действием (зверобой, боярышник, листья черной смородины). В некоторых случаях они помогают стабилизировать показатели давления;
  • тонизирующие и укрепляющие травы применяются для общего укрепления организма и насыщения его витаминами. С этой целью употребляют напитки на основе ромашки, листьев одуванчика, плодов шиповника.

В медицинской практике отдельные виды трав назначают редко. Для комплексного воздействия применяют травяные сборы, в которых скомбинировано несколько видов растений с разным терапевтическим воздействием. Употребление любых напитков за рецептами народной медицины нужно обсуждать с врачом. Необходимо убедиться в отсутствии аллергии на все компоненты травяных сборов и других противопоказаний к употреблению.

Профилактика гипертонии

При наличии склонности к гипертонии женщины должны обратить внимание на некоторые профилактические меры до беременности. Во время вынашивания ребенка они помогут уберечь ее и плод от развития осложнений. Помните, что всегда лучше предупредить патологию, чем затем ее устранить.

Готовясь стать мамой, женщины должны учитывать такие клинические рекомендации:

  • следует наладить режим работы и отдыха, избегать физических и эмоциональных перенапряжений;
  • исключить из рациона жирную, соленую, копченую пищу;
  • наладить режим питания: есть небольшими порциями 4—5 раз в день, употреблять в пищу фрукты и овощи, витамины;
  • наблюдаться у врача и периодически проходить необходимые клинические исследования, чтобы вовремя обнаружить начало развития патологий;
  • избегать переедания, резкого увеличения или уменьшения массы тела.

Подготовка к беременности позволяет избежать возможных заболеваний. Важным профилактическим аспектом является просветительская работа среди планирующих стать мамой и беременных. Необходимые знания о гипертонии, ее рисках, угрозах, осложнениях и методах лечения позволяют женщинам своевременно сдавать все необходимые анализы и обращаться за помощью к специалистам.

Источник: http://serdce1.ru/gipertoniya/i-beremennost-lechenie.html

Гипертония при беременности лечение

Лечение гипертонической болезни (гипертонии) во время беременности

Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффективные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментозная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка питания, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы.

Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам: триамтерену, спиронолактону или тиазидовому диуретику индапамиду, который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1-3 дня через 7-10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравнению с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно применять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным периодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин, метилдопа) широко применяют во время беременности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100-110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артериального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одновременно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микроциркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточности назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

«Лечение гипертонической болезни (гипертонии) во время беременности» — статья из раздела Беременность

Читайте также в этом разделе:

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Шипоклювки научились угрожать нападающим воронам появлением ястреба

Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда. Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы — медососа, — когда на него нападает ястреб. Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.

Дрон для рыбалки собирает деньги на Kickstarter

Стартовала кампания по сбору средств на производство водостойкого квадрокоптера с возможностью установки сонара. Подробнее можно прочитать на странице проекта на краудфандинговой платформе Kickstarter.

Специалисты американского оружейного магазина Guns & Tactics сумели собрать самую легкую версию самозарядной винтовки AR-15. Масса получившегося оружия составляет всего 4,5 фунта (2,04 килограмма). Для сравнения, масса стандартной серийной AR-15 составляет в среднем 3,1 килограмма в зависимости от производителя и версии.

_11_3_ Медикаментозное лечение гипертензии во время беременности

Целесообразность длительного применения гипотензивных препаратов у беременных с хронической артериальной гипертензией продолжает обсуждаться, так как при мягкой и умеренной гипертензии отсутствуют доказательства того, что такой подход улучшает прогноз для новорожденного. Снижение давления может быть полезным для матери, но низкий уровень давления может нарушать маточно-плацентарный кровоток, создавая угрозу для развития плода (National НВРЕР Study Group, 2000).

Однозначно полезна и необходима медикаментозная терапия тяжелой АГ во время беременности. Повышение уровня САД > 170 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст. у беременной расценивается как неотложное состояние и требует госпитализации.

Эксперты ЕОГ/ЕОК (2003) рекомендуют начинать медикаментозную терапию при уровне САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст. по следующим показаниям:

— гестационная гипертензия без протеинурии или предсуществующей гипертензии до 28-й недели гестации;

— гестационная гипертензия с протеинурией или симптомами в любом сроке беременности;

— гипертензия до беременности с поражением органов-мишеней;

— хроническая гипертензия с присоединившейся преэклампсией.

В остальных случаях пороговый уровень САД для начала медикаментозной терапии составляет 150 мм рт. ст. ДАД — 95 мм рт. ст.

Медикаментозная терапия хронической артериальной гипертензии во время беременности

К медикаментозной терапии артериальной гипертензии у беременных предъявляются особые требования: безопасность для эмбриона и плода (как в эксперименте, так и по данным многолетних клинических наблюдений); учет патогенеза артериальной гипертензии во время беременности; отсутствие влияния на нормальное течение беременности и родов; применение минимальных доз препаратов, использование комбинаций препаратов с различным механизмом действия.

С этих позиций, для длительного применения во время беременности пригодны следующие антигипертензивные препараты:

• Агонисты центральных α2-адренорецепторов — метилдопа, клонидин.

• Блокаторы β-адрепорецепторов — с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол. пиндолол ); селективные (метопролол. атенолол ).

• Блокатор α-адренорецепторов — празозин.

• Прямой вазодилататор — гидралазин.

Метилдопа — препарат выбора при лечении артериальной гипертензии у беременных. Он изучен наиболее широко, в том числе в рандомизированных исследованиях, которые подтвердили его безопасность для матери и плода независимо от сроков гестации. Метилдопа вызывает снижение общего периферического сопротивления сосудов без уменьшения сердечного выброса, почечного кровотока и рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, не нарушает маточно-плацентарный кровоток. При использовании метилдопы возможна небольшая задержка жидкости в организме. Доза метилдопы для лечения АГ у беременных составляет обычно 1-2 г/сут в 3-4 приема, максимальная суточная доза — 2,5-3 г/сут. Побочные эффекты метилдопы (сонливость, головная боль, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тошнота, запор) у беременных встречаются редко и обычно не препятствуют продолжению терапии. Монотерапия метилдопой может быть недостаточно эффективной; в этом случае препарат рекомендуют комбинировать с антагонистами кальция или гидралазином.

Клонидин изучен меньше по сравнению с метилдопой, его прием чаще сопровождается развитием побочных эффектов (сонливости, сухости во рту и синдрома отмены при резком прекращении приема). Тем не менее имеются ограниченные данные об эффективном и достаточно безопасном применении клонидина у беременных в дозе 0,15-0,30 мг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза — до 0,8 мг/сут.

β-адреноблокаторы назначают в тех случаях, когда нельзя использовать метилдопу. Препараты этой группы могут вызывать задержку развития плода при длительном приеме в ранние сроки беременности (I—II триместр), нарушать ответ плода на гипоксию в родах, вызывать гипогликемию и брадикардию у новорожденных. В связи с этим их рекомендуют не применять во время беременности длительно (более 4-6 недель), не назначать при внутриутробной задержке роста плода и отменять за 2- 3 недели до предполагаемого родоразрешения с назначением при необходимости других гипотензивных препаратов.

Можно использовать небольшие дозы окспренолола (тразикора), атенолола. метопролола. пиндолола (вискена ). Эффективность β-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у беременных ниже, чем антагонистов кальция .

Блокатор α-/β-адренорецепторов лабеталол считают наиболее безопасным среди β-адреноблокаторов. По результатам рандомизированных иследований, сопоставление эффективности метилдопы и лабетало- ла не выявило преимуществ одного из препаратов по сравнению с другим. Для длительного лечения лабеталол назначают в дозе от 200 до 1200 мг/сут в 2-3 приема. Парентеральное введение лабеталола позволяет быстро снизить АД в острых ситуациях. Место лабеталола как препарата второй линии для лечения артериальной гипертензии у беременных определяется его гепатотоксичностью (как у небеременных, так и во время беременности).

Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин. дилтиазем и верапамил находят применение в длительном лечении АГ у беременных чаще в качестве препаратов второй линии, при недостаточной эффективности монотерапии метилдопой. Важно помнить о двух особенностях действия антагонистов кальция при назначении препаратов этой группы беременным: их способности тормозить родовую деятельность и синергизме с сульфатом магния. Токолитический эффект антагонистов кальция используют для предупреждения преждевременных родов, но он может оказаться нежелательным в конце срока беременности, создавая угрозу перенашивания (в связи с этим препараты верапамила и дилтиазема рекомендуют отменять за 2-3 недели до родов, заменяя их гипотензивными средствами других групп). Блокаторы кальциевых каналов, особенно короткого действия, не следует назначать одновременно с сульфатом магния в связи с возможностью развития у беременных неконтролируемой гипотензии и нейромышечной блокады.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Диспансерное наблюдение при гипертонической болезни

Нифедипин при лечении хронической гипертензии беременных применяют в форме пролонгированного действия SR (slow release) в суточной дозировке от 30 до 120 мг. Нифедипин короткого действия является препаратом выбора для купирования гипертензивных кризов у беременных. Основные побочные реакции нифедипина — головная боль, приливы, сердцебиение.

Верапамил можно использовать при длительном лечении АГ у беременных как в форме короткого, так и пролонгированного действия; недостатком препарата яаляется увеличение частоты запора при его применении.

Дилтиазем, по данным немногочисленных исследований, приемлем для лечения АГ у беременных воII-III триместре гестации.

Блокатор α-адренорецепторов — празозин применялся у беременных в небольшом количестве исследований, поэтому данные о результатах такого лечения ограничены. Полагают, что празозин можно использовать как компонент комбинированной гипотензивной терапии, особенно у беременных с феохромоцитомой.

Прямой вазодилататор — гидралазин ранее широко применялся для лечения артериальной гипертензии у беременных независимо от срока гестации. Его назначали в суточной дозе 50-300 мг/сут в 2-4 приема, однако недостаточно высокая эффективность и возможность побочных эффектов, в частности, тромбоцитопении у новорожденных, ограничивают его применение в настоящее время. Согласно рекомендациям ЕОГ/ ЕОК (2003), гидралазин для внутривенного введения не является препаратом выбора для лечения тяжелой гипертензии у беременных из-за большего, по сравнению с другими препаратами, риска побочных эффектов.

Применение диуретиков для лечения артериальной гипертензии у беременных в большинстве случаев не показано. Увеличение диуреза препятствует физиологической задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови, свойственному нормальной беременности, что создает предпосылки для ухудшения маточно-плацентарного кровотока и задержки развития плода. Диуретики могут вызывать электролитный дисбаланс, тиазиды — тромбоцитопению у новорожденных, а фуросемид оказывает эмбриотоксическое действие. Поскольку у беременных с преэклампсией объем циркулирующей плазмы снижен и отмечается гемоконцентрация, оснований для применения диуретиков при этом осложнении беременности нет. Использование тиазидных диуретиков считается допустимым в тех случаях, когда они применялись женщиной до беременности и были эффективными для контроля АД. и иногда — при заболеваниях почек с выраженной задержкой жидкости.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II абсолютно противопоказаны во время беременности. Это связано со способностью ингибиторов АПФ вызывать олигогидрамнион, фетопатию, внутриутробную задержку развития плода и почечную недостаточность у новорожденных, иногда фатальную. Полагают, что антагонисты рецепторов ангиотензина II могут оказывать подобное действие, так как они близки по механизму действия к ингибиторам АПФ.

Поскольку наибольший риск развития неблагоприятных эффектов этих препаратов приходится на II-III триместры беременности, нет необходимости прерывания беременности у женщин, которые принимали ИАПФ на начальных этапах гестации. Женщин детородного возраста, принимающих ингибиторы АПФ. следует предупреждать о необходимости прекратить прием ИАПФ сразу после установления беременности.

Источник: http://heal-cardio.ru/2015/03/30/gipertonija-pri-beremennosti-lechenie/

Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гиперт

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности [20, 31], составляющая 20–30 % случаев в структуре материнской смертности [1, 7]. Показатели перинатальной смертности (30–100 0/00) и преждевременных родов (10–12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [8]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты [7, 20].

До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17–29 лет [2]. При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем [9]. Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами [7, 10]:

  • усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода;
  • увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
  • появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения;
  • постепенным нарастанием массы тела беременной;
  • увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы;
  • повышением внутрибрюшного давления;
  • изменением положения сердца в грудной клетке;
  • увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30–35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой.

К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.

Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5–15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15–20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80–95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1–1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6–7 л в минуту. К концу беременности МОС начинает снижаться.

При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов:

  • снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД;
  • увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.

Классификация АГ

АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных.

В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности [4, 5], нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2-м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности [20], которая включает следующие формы:

  • хроническая гипертензия;
  • преэклампсия — эклампсия;
  • преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию;
  • гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0,3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л.

Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии [20].

Диагностика

Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД должно производиться после 5-минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера.

К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее [4]. Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.

Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40–50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД [4]. До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи [16].

Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.

Гипотензивная терапия при АГ беременных

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [16, 25, 30]. За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) [11]. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась [20].

Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением [32, 36]. У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена [25]. Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность [20]. Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. [15, 24] (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) [18]. Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия [14, 22]. Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ [28].

  • Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140–149/90–95 мм рт. ст.
  • Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.
  • Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность [13].

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA–2002 г.).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.):

А — исследования у беременных не выявили риска для плода;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь 2 степени берут ли в армию

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения [32].

Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам [27].

  • не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
  • не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
  • снижает перинатальную смертность;
  • безопасна для матери и для плода.
  • не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
  • непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

β-адреноблокаторы

Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода [19]. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения [24, 29].

Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В.

Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено [30].

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось [21]. При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально [3].

Преимущества этой группы препаратов следующие:

  • эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами);
  • не влияют на ОЦК;
  • отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).
  • резкое снижение АД;
  • возможные ортостатические реакции;
  • отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности [12]. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения [23, 29].

Преимущества антагонистов кальция:

  • масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
  • раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
  • отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
  • антиагрегантный эффект;
  • при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатки антагонистов кальция:

  • эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных;
  • быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
  • побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики (гипотиазид 25–100 мг/сут). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) [17]. У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α2-адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность [4].

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе [18]. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении [16].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода [20].

Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов [16].

Лечение острой тяжелой АГ у беременных

Некоторые эксперты подъем ДАД до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии [20], другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. [15, 18]. Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст. [16].

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч).

Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов [20].

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Литература
  1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина. 1989. 654 с.
  2. Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., 1995. С. 28
  3. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», 1997. 388 с.
  4. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244–250.
  5. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. № 3. 45 с.
  6. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2000. С. 816.
  7. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. С. 109.
  8. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, 1997. 436 с.
  9. Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384–417.
  10. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 1999. 815 с.
  11. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
  12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792–794.
  13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials//JAMA. 1996, 275(14), 1113–1117.
  14. Butters L., Kennedy S., Rubin P. C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy//BMJ. 1990; 301: 587–589.
  15. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT.: Appleton and Lange. 1997: 693–744.
  16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
  17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
  18. Duley L., Henderson-Smart D. J. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
  19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725–733.
  20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
  21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759–765.
  22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. As assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728–1733.
  23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371–1378.
  24. Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
  25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1–208.
  26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: a pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217–221.
  27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Comparison of magnesium and methyldopa for the control of blood pressure in pregnancies complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231–235.
  28. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761–781.
  29. Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181: 4: 858–861.
  30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87–92.
  31. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80–83.
  32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with a high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293–298.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор

О. Н. Ткачева, доктор медицинских наук, профессор

Л. Е. Мурашко, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, ЦАГиП, ИвГМА, Москва, Иваново

Источник: http://www.lvrach.ru/2006/03/4533539/

Ссылка на основную публикацию