Резистентная форма гипертонической болезни препараты

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Лечение резистентной артериальной гипертонии: новые перспективы

Авторы: Козловская И.Л. Булкина О.С. Карпов Ю.А. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва)

Для цитирования: Козловская И.Л., Булкина О.С., Карпов Ю.А. Лечение резистентной артериальной гипертонии: новые перспективы // РМЖ. 2012. №25. С. 1238

По данным популяционных исследований, значительная часть (в нашей стране около 40%) взрослого населения имеет повышенные цифры артериального давления (АД) [1]. Повышенный уровень АД является независимым фактором риска развития сердечно–сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта и их неблагоприятных исходов. Показана линейная зависимость между уровнем АД и частотой развития осложнений, причем снижение АД в результате лечения сопровождается пропорциональным снижением сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, независимо от исходного уровня АД [2]. Однако адекватный контроль АД достигается только у 30–50% больных в странах с высоким уровнем развития здравоохранения; в России – у 24% пациентов [3,4].

В фокусе внимания находится резистентная, или рефрактерная, артериальная гипертония (АГ) как одна из причин плохого контроля АД. Под резистентной АГ, в соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК [5], Европейского общества по АГ/Европейского общества кардиологов (ESH/ESC), а также Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (AHA) [6,7], понимают превышение целевого уровня АД несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых – диуретик. Резистентная АГ может быть контролируемой в том случае, если контроль АД достигается при назначении большего количества препаратов. В противном случае АГ является резистентной неконтролируемой.

Также выделяют псевдорезистентную АГ, обусловленную неправильным измерением АД, низкой приверженностью к лечению и «офисным» повышением АД. В большинстве случаев резистентной является нераспознанная вторичная АГ: связанная с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, гиперкортицизмом, паренхиматозными заболеваниями почек, стенозом почечных артерий, часто плохо контролируемая АГ встречается при сахарном диабете. Кроме того, к резистентности могут приводить чрезмерное потребление соли, алкоголя и некоторые лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), слабительные, амфетамины, производные эфедрина, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, лакрица, глюкокортикостероиды, эритропоэтины). Выраженность гипертензивного действия указанных средств индивидуальна, однако доказано, что его проявлению способствуют пожилой возраст, сахарный диабет, снижение почечной функции.

Особой формой АГ является злокачественная гипертония. Злокачественная АГ характеризуется значительным повышением АД (более 180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Переход АГ в злокачественную возможен при всех ее формах, однако чаще это происходит у пациентов со вторичной или тяжелой АГ. При отсутствии эффективного лечения 50% пациентов умирают в течение первого года. Наличие злокачественной АГ оценивается как тяжелое неотложное состояние и требует снижения ДАД до 100–110 мм рт. ст. в течение 24 ч. Пациентам со злокачественной АГ показана трехкомпонентная гипотензивная терапия.

Предикторами недостаточного контроля АД являются пожилой возраст (старше 75 лет), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2), высокое исходное АД (систолическое АД более 160 мм рт.ст.), хроническая почечная недостаточность (ХПН) с креатинином более 1,5 мг/дл, сахарный диабет, а также, по результатам исследования ALLHAT, принадлежность к негроидной расе и женский пол. Наряду с этим представляют несомненный интерес обнаруженные в исследовании ASCOT данные о снижении риска развития резистентности у больных, получающих лечение антагонистами кальция (АК) (амлодипином) с последующим присоединением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприла [8] (табл. 1).

Способы преодоления резистентной АГ, рекомендованные

для клинической практики

Непременными условиями успешного лечения АГ являются снижение веса, ограничение потребления соли, употребления алкоголя, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности, диета с ограничением животных жиров и употреблением большого количества полиненасыщенных жиров, грубой клетчатки, овощей, фруктов (DASH–diet: Dietary Approaches to Stop Hypertension), по возможности, отмена препаратов, способствующих повышению АД или уменьшающих эффективность гипотензивной терапии, выявление и лечение вторичной АГ, а также наблюдение у специалиста по АГ.

Очень важно, чтобы врач и пациент проявляли настойчивость в снижении повышенного АД и достижении его целевого уровня. Для достижения эффективного контроля АД от пациента требуется приверженность к лечению, а она во многом зависит от того, насколько добросовестно врач будет проводить разъяснительную работу и сможет убедить больного в необходимости лечиться. Зачастую АГ бывает формально признана резистентной, хотя средства фармакотерапии не выбраны, дозы препаратов не доведены до максимальных терапевтических, не использованы рациональные комбинации гипотензивных средств и т.д.

Для наиболее эффективного лечения резистентной АГ целесообразно воздействие на разные звенья патогенеза. Огромное значение придается назначению блокаторов ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Доказана эффективность комбинации блокаторов РААС с АК как при гипо–, так и при гиперрениновой форме АГ за счет прямого и ренин–опосредованного механизма вазодилатации. При комбинированном применении препаратов этих групп потенцируются органопротективные эффекты (регресс ГЛЖ, протеинурии, антиишемическое, антиатеросклеротическое, натрийуретическое действие). Кроме того, при совместном назначении иАПФ либо блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) с АК нейтрализуются контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность каждого из препаратов в монотерапии: в противовес АК иАПФ и БРА подавляют активность РААС и симпатической нервной системы (СНС); в свою очередь АК усиливают экскрецию натрия, что повышает эффективность иАПФ/БРА. Благодаря этому частота таких нежелательных эффектов, как тахикардия и отеки голеней, значительно снижается.

Большая эффективность комбинации АК с блокаторами РААС в снижении АД и предотвращении осложнений АГ подтверждается результатами как российских, так и зарубежных исследований: АSCOT–BPLA (комбинация АК + иАПФ сравнивалась с комбинацией β–блокатор + диуретик), ACCOMPLISH (комбинация иАПФ + АК сравнивалась с комбинаций иАПФ + диуретик), HAMLET (комбинация амлодипина и лизиноприла сравнивалась с монотерапией), EMEA (комбинации амлодипина с валсартаном 5/160 мг и 10/160 мг сравнивались с монотерапией валсартаном 160 мг). В российском исследовании ПРОРЫВ [9] была показана высокая эффективность фиксированной комбинации периндоприла с амлодипином у 4115 больных с неконтролируемой АГ в достижении целевого уровня АД (рис. 1). При резистентной и тяжелой АГ с целью повышения приверженности к лечению и экономической эффективности рекомендованы их фиксированные комбинации. В то же время двойная блокада РААС (одновременное назначение иАПФ и БРА или присоединение к одному из них прямого ингибитора ренина алискирена) себя не оправдала из–за развития нежелательных эффектов.

В большинство схем лечения резистентной АГ входят мочегонные средства. Учитывая имеющуюся у больных с резистентной АГ скрытую (как правило, отеки отсутствуют) перегрузку объемом даже при лечении мочегонными в стандартных дозах, последние должны назначаться в максимально переносимой/эффективной дозе. Доза диуретика постепенно увеличивается до максимально допустимой. В этой ситуации необходимо помнить о возможности появления клинических признаков чрезмерной дегидратации, таких как слабость, ортостатическая гипотония, снижение перфузии тканей (повышение креатина, не объясняющееся другими причинами). Чрезмерная терапия мочегонными препаратами может приводить к избыточному выведению натрия с последующей активацией РААС и повышением АД.

Начинать лечение мочегонными препаратами рекомендуют с тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид, в некоторых случаях – сульфонамидное производное тиазидов индапамид, а также препараты, отсутствующие на территории РФ: бендрофлуазид, хлорталидон, метолазон). Наиболее эффективно в этой группе снижает АД хлорталидон (доступный на территории РФ только в виде фиксированных комбинаций с атенололом). Хлорталидон имеет большую продолжительность действия и более выраженный гипотензивный эффект, чем гидрохлоротиазид, его назначение в меньших дозировках приводило к сопоставимому снижению АД. В исследовании ALLHAT показана способность хлорталидона снижать риск сосудистых событий. При ХПН могут применяться петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, буметанид, этакриновая кислота). За рубежом при АГ в сочетании с ХПН преимущество имеет тиазидное производное метолазон и его усовершенствованная формула микрокс в дозе 0,5–1,0 мг/сут. (в настоящее время не продается в РФ), однако его недостатком является вариабельная абсорбция.

Основным побочным эффектом мочегонных средств является гипокалиемия, поэтому в течение первых 10–14 дней, пока не установится новый баланс калия, необходим контроль его уровня в плазме. Полезны могут быть калийсберегающие агенты и их комбинации с тиазидами.

В рекомендациях РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ [4] говорится о целесообразности назначения при резистентной АГ тройной полнодозовой гипотензивной терапии; рациональными признаны следующие трехкомпонентные комбинации: иАПФ + дигидропиридиновый АК + β–адреноблокаторы (β–АБ); БРА + дигидропиридиновый АК + β–АБ; иАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; иАПФ + диуретик + β–АБ; БРА + диуретик + β–АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β–АБ.

Из представленных комбинация блокатора РААС с АК и мочегонным средством представляется наиболее эффективной, именно ее рекомендуют и американские эксперты (резистентная АГ). При наличии специальных показаний (ИБС, ХСН) оправданно присоединение к этой схеме β–блокатора, предпочтительно с вазодилатирующими свойствами.

В последние годы возобновился интерес к антагонистам альдостерона, давно известному спиронолактону и относительно недавно вошедшему в клиническую практику селективному антагонисту минералокортикоидных рецепторов эплеренону. При резистентной АГ эффективность антагонистов альдостерона доказана вне зависимости от наличия или отсутствия гиперальдостеронизма.

В одном из крупнейших исследований – ASCOT – был проведен анализ, включивший 1411 человек, соответствующих критериям резистентности [10]. К проводимой терапии у больных, не достигших целевого уровня АД, присоединялся спиронолактон в средней дозе 25 мг/сут., который способствовал дополнительному снижению систолического/диастолического АД на 22/10 мм рт.ст. через год лечения (рис. 2). В этом и в ряде других исследований показано увеличение риска гиперкалиемии у больных с ХПН, а также при одновременном назначении других препаратов, повышающих концентрацию калия в плазме: иАПФ или БРА, НПВП.

В недавно завершившемся рандомизированном исследовании ASPIRANT (включено 117 больных) спиронолактон или плацебо были присоединены к терапии в среднем четырьмя гипотензивными средствами, была показана эффективность спиронолактона в снижении систолического АД при резистентной АГ. В другом рандомизированном исследовании 42 пациента с избыточным весом или ожирением в дополнение к исходной терапии, включавшей БРА или иАПФ и еще 3 препарата, получали иАПФ или БРА либо спиронолактон (25–50 мг/сут.); было показано, что при резистентной АГ эффект спиронолактона выше, чем при двойной блокаде РААС.

Эплеренон отличается значительно более редкой частотой развития таких нежелательных эффектов спиронолактона, как гиперкалиемия и гинекомастия. Эффективность эплеренона при резистентной АГ изучалась в одном из исследований, включавшем 52 больных с резистентной АГ, избыточным весом/ожирением и разным состоянием почечной функции. При добавлении эплеренона в дозе 50–100 мг/сут. к терапии от 3 до 7 гипотензивных средств (в том числе иАПФ или БРА) происходило достоверное снижение АД вне зависимости от исходного уровня альдостерона и активности ренина плазмы, а также уменьшалась потребность в назначении других средств, снижающих АД. Только у 2 пациентов было в общей сложности 3 случая умеренной гиперкалиемии (калий плазмы менее 6, но более 5,5 ммоль/л). Эти исследования, несмотря на относительно небольшую выборку участников, свидетельствуют о целесообразности включения спиронолактона или эплеренона в схему лечения больных с резистентной АГ. Имеются данные об эффективности при резистентной АГ сочетания амилорида с гидрохлоротиазидом, особенно при невозможности применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

В резерве фармакотерапии препараты, назначение которых ограничено побочными эффектами и требует врачебного контроля: гипотензивные средства центрального действия (клонидин, гуанфацин), миотропные периферические вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, отсутствующие на данный момент на территории РФ), симпатолитики (резерпин, гуанетидин), α1–блокаторы (доксазозин, теразозин).

Новые гипотензивные средства

в стадии разработки

В последнее десятилетие предпринимаются попытки поиска новых фармакологических мишеней и воздействия на них с целью более эффективного снижения АД и уменьшения частоты побочных эффектов. С этой точки зрения привлекательной представлялась блокада РААС на уровне ренина, однако преимущество его прямого ингибитора алискирена при резистентной артериальной гипертонии не доказано. Кроме того, существуют данные о негативных эффектах алискирена в определенных группах больных. Так, по результатам исследования ALTITUDE одновременное назначение прямого ингибитора ренина алискирена с иАПФ или БРА у больных с сахарным диабетом 2 типа приводит к нарушению почечной функции, гипотонии и гиперкалиемии. Также на фоне лечения этой комбинацией было отмечено увеличение смертности и частоты инсультов, в связи с чем исследование было досрочно прекращено. Одновременное назначение алискирена с иАПФ или БРА при сахарном диабете и почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – менее 60 мл/мин.) не рекомендуется.

В настоящее время можно выделить следующие классы новых фармакологических средств на разных этапах разработки: препараты, воздействующие на РААС (блокаторы рецептора проренина, двойные и тройные ингибиторы вазопептидаз – АПФ, неприлизина, эндотелинпревращающего фактора; антагонисты альдостероновой синтазы; полимеры – ионообменники калия, созданные для предотвращения гиперкалиемии 39; антагонисты рецепторов альдостерона, отличные от спиронолактона и эплеренона, например нестероидные гибриды со свойствами антагонистов кальция; препараты, воздействующие на систему реналазы); селективные антагонисты рецепторов эндотелина–А; донаторы оксида азота (препараты, высвобождающие оксид азота: нитрозил–кобаламид, NO–высвобождающие гибриды лозартана и телмисартана, непептидные нитропроизводные ингибиторов ренина, напроксинод – донатор NO со свойствами НПВП (для лечения АГ с артритом); агонисты натрийуретических пептидов, агонисты рецепторов к АТ–2 типа 2.

В лабораторных экспериментах на крысах показана эффективность методов генетической терапии с внедрением на вирусных и других векторах генов, ответственных за экспрессию веществ, способствующих снижению АД. Также ведется работа над созданием вакцины против АТ–2. Интерес представляют молекулы, направленные на борьбу с клеточным старением, т.е. ингибиторы (аминогуанидин, пиридоксамин) и лидазы (алагебриум и структурные аналоги пиридина) конечных продуктов гликирования, которые способствуют повышению жесткости артерий и формированию изолированной систолической АГ.

Наличие резистентной АГ стимулирует разработку методов нелекарственного воздействия на патогенетические механизмы заболевания. Перспективным методом в лечении резистентной артериальной гипертонии в настоящее время считается катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация [11,12]. В начале XX века R. Smithwick, возглавлявший отделение хирургии в Бостонском университете (США), предложил операцию для лечения АГ, во время которой выполнялась билатеральная люмбодорсальная симпатэктомия и спланхникэктомия с резекцией симпатических ганглиев в нижнегрудном отделе. Частым осложнением была симптоматическая ортостатическая гипотензия, но, несмотря на это, многие пациенты с тяжелой АГ чувствовали себя после вмешательства лучше. В дальнейшем данный хирургический метод не получил развития ввиду появления гипотензивных средств. Сегодня метод Smithwick переживает свое второе рождение.

Патофизиология. При АГ практически любого генеза имеет место повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС). Гиперактивация СНС и прогрессирующее повышение АД взаимно усиливают друг друга и участвуют в формировании порочного круга. Повышенная активность СНС больше всего затрагивает почки. При гиперактивации СНС в почке происходит вазоконстрикция, снижаются кровоток и фильтрация, усиливается секреция ренина, увеличивается реабсорбция натрия и воды. Афферентная импульсация от почек по афферентным нервным волокнам поступает сначала в боковые рога спинного мозга, а затем в сосудистый центр в центральной нервной системе, способствуя повышению АД. Она усиливается при растяжении механорецепторов, ишемии почек, под воздействием гипоксии. В эксперименте показано, что электрическая стимуляция афферентных нервных волокон почек повышает АД и вызывает спазм сосудов. Денервация этих волокон, наоборот, способствует снижению АД.

Процедура. Система для денервации Medtronic Ardian Sympicity Catheter System состоит из генератора радиочастотных волн и одноразового катетера с механизмом управления кончиком. Генератор вырабатывает радиочастотные волны мощностью 5–8 Вт и постоянно контролирует температуру и импеданс на кончике катетера. При превышении или недостижении необходимых параметров либо через 2 мин. эффективного воздействия система автоматически отключается. Кончик катетера представляет собой платиновоиридиевый электрод, он рентгеноконтрастен и благодаря этому выполняет также функцию метки при катетеризации.

При эндоваскулярной почечной денервации после ангиографии почечной артерии в ее устье устанавливается направляющий катетер 6F, затем под ангиографическим контролем катетер для радиочастотной аблации (РЧА) подводится до уровня бифуркации и подключается к генератору (рис. 3). После этого с помощью специального механизма, позволяющего ориентировать катетер для РЧА в нужном направлении, он продвигается проксимально (от почки к аорте). При этом выполняется 4–6 радиочастотных воздействий по 2 мин. с шагом не менее 5 мм и углом вращения 45° по окружности сосуда. Катетер воздействует на симпатические волокна через всю толщу почечной артерии. Аблация приводит к определенному повреждению эндотелия, однако пока по результатам контрольных ангиограмм не выявлено клинически значимых последствий этого повреждения. В литературе встречаются попытки объяснить отсутствие значимого повреждения эндотелия его меньшей чувствительностью к выбранному воздействию, а также охлаждающим действием крови, омывающей внутреннюю стенку артерии.

В настоящее время эффективность и безопасность эндоваскулярной денервации почек активно изучается во всем мире. К данному моменту завершены исследования Symplicity HTN–1,2; проводятся исследования HTN–3 и Duration of Renal Sympathetic Activation and Hypertension [12–14]. В проведенных исследованиях показана эффективность метода в снижении АД при резистентной АГ, а также его безопасность. Максимальная длительность наблюдения составила 2 года, к концу этого срока снижение АД составило в среднем около 30/10 мм рт.ст. По данным Symplicity HTN–1, после почечной денервации уровень САД ниже 140 мм рт.ст. был достигнут у 39%, ниже 160 мм рт.ст. – у 82% оперированных.

При высокой эффективности процедуры осложнения имели место в небольшом количестве случаев и успешно излечивались. Среди осложнений была 1 псевдоаневризма, 1 диссекция, успешно устраненная стентированием, 1 эпизод послеоперационной гипотензии, 1 случай инфекции мочевых путей, 1 случай болевого синдрома в спине, у 7 человек из 52 оперированных во время процедуры отмечалась преходящая брадикардия, в части случаев потребовавшая введения атропина, у 2 больных имело место усугубление атеросклероза почечной артерии, эндоваскулярного лечения не потребовалось (в частности, в HTN –1 был случай прогрессирования стеноза почечных артерий в сегменте, удаленном от места воздействия). Случаев нарушения азотовыделительной функции почек не было (оценивались через 6 мес. по креатинину, СКФ, цистатину С).

Впервые в России эта процедура была осуществлена в 2011 г. в РКНПК. Опубликованы данные о 5 успешно проведенных операциях [15]. При контроле через 1 мес. сохранялся стойкий эффект от процедуры, АД продолжало снижаться, побочных эффектов, а также ранних и поздних осложнений не отмечалось.

Симпатическая денервация почечных артерий пока является недостаточно изученным методом, поэтому эксперты ESH/ESC рекомендует прибегать к ней только при наличии строгих показаний. Показанием к процедуре является резистентная неконтролируемая эссенциальная АГ (систолическое АД при измерении у врача и самоконтроле – более 160 мм рт.ст. или 150 мм рт.ст. – у больных сахарным диабетом), несмотря на проводимое специалистом по АГ трехкомпонентное лечение и удовлетворительную приверженность пациента к лечению.

Противопоказаниями к процедуре являются: почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину, манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе, стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин./1,75 м2), сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры, любая вторичная форма АГ.

Метод электрической стимуляции

барорецепторов каротидного синуса

Еще один метод воздействия на активность СНС на стадии клинических испытаний заключается в электрической стимуляции барорецепторов каротидного синуса (БКС) с целью рефлекторного снижения АД. БКС, расположенные в области бифуркации сонных артерий, принимают участие в регуляции АД. При его повышении происходит растяжение рецепторов, далее импульсация от них поступает в сосудистый центр головного мозга, что приводит к снижению АД. При АГ чувствительность барорецепторов снижается. Схема БКС предсталена на рисунке 4.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Внок рекомендации по гипертонической болезни

При электрической стимуляции электроды стимулятора каротидного синуса Rheos (CVRx, Minneapolis, MN, USA) подводятся к сонным артериям и соединяются с генератором, который вшивается под кожу передней грудной стенки. Имплантация стимулятора проводится сосудистым хирургом, кардио– или нейрохирургом. Перед внедрением электрода в толщу стенки сонной артерии проводится выбор наиболее чувствительной к стимуляции зоны каротидного синуса: генератор подает на электрод небольшой разряд (для терапии ВАТ используется ток под напряжением 1–6 В); через 30 с после воздействия на данный участок каротидного синуса измеряется АД. Электрод оставляется в том месте, где снижение АД в ответ на разряд заданной силы максимально. Сила подаваемого на электроды разряда регулируется компьютерной программой, по аналогии с тем, как это происходит при настройке электрокардиостимулятора; генератор и компьютер находятся в радиочастотном сопряжении.

Данные первого рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования по оценке клинической эффективности стимуляции БКС – Rheos Pivotal Trial опубликованы в 2011 г. [16]. В ходе исследования у 265 пациентов с резистентной АГ была показана эффективность метода стимуляции БКС. При контроле через год снижение систолического АД составило в среднем 35 мм рт.ст.; у половины испытуемых были достигнуты значения АД менее 140 мм рт.ст. Максимальная длительность наблюдения составила 53 мес., в течение всего этого срока гипотензивный эффект сохранялся. Основные осложнения были связаны с инфицированием операционной раны и повреждением нерва, однако их частота была значительно меньше, чем при хорошо отработанной операции эндартерэктомии, и в большинстве случаев эти осложнения были обратимыми, а резидуальные эффекты – незначительными. Важно отметить, что для достижения полного эффекта необходимо продолжительное время, т.к. перестройка сосудистого тонуса является по своей природе длительным процессом.

В другом недавно опубликованном исследовании Barostim neo (30 пациентов) изучался прибор 2–го поколения, значительно меньших размеров для односторонней стимуляции. Барорецепторная стимуляция показала свою эффективность даже у тех 6 больных, у которых в анамнезе были ранее выполненная безуспешная катетерная денервация почечных артерий и более высокий исходный уровень АД [17]. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности метода. В настоящее время продолжается его совершенствование. Возможно, в недалеком будущем начнется внедрение электрической стимуляции БКС в клиническую практику. В РФ клинические испытания данного метода не проводились.

Таким образом, создается впечатление, что в арсенале специалистов по АГ скоро появятся новые способы нелекарственного лечения – денервация почечных артерий и электрическая стимуляция БКС. Помимо оценки эффективности этих методов остаются неясными разные аспекты лечения: предикторы успеха и критерии эффективности процедур, длительность эффекта, возможность повреждения эндотелия сосудов, риск развития нежелательных эффектов. Тем не менее успех их первых клинических испытаний позволяет рассчитывать на их применение в ближайшем будущем.

Процедуры и аппаратные методы лечения АГ на этапе научной

Интерес представляет метод нейроваскулярной декомпрессии ствола мозга. Есть данные о том, что повышенное АД может быть связано с его сдавлением извитыми артериями, в основном задней нижней мозжечковой артерией. В небольших работах (рандомизированные исследования в этой области еще не проводились) отмечено стойкое снижение АД в результате хирургической декомпрессии мозга, однако, в соответствии с данными Norman Kaplan, не любая извитость артерий патогенетически обусловлена АГ и хирургическая декомпрессия помогает не всем больным с АГ. Пока неизвестно, как определить, связана ли АГ у конкретного больного с нейроваскулярной компрессией, но описаны синдромы, при которых эта связь достоверно существует (брахидактилия, гипертония, нейроваскулярная компрессия).

Замечено, что глубокая стимуляция головного мозга, используемая при синдроме хронической боли, болезни Паркинсона и др., может приводить к снижению АД при сопутствующей АГ, но пока она не применяется в клинической практике. Обсуждается также возможность разработки нового метода лечения АГ с помощью аппаратного контроля функции дыхания, основанного на связи дыхательного и сосудодвигательного центров.

Эффективное лечение АГ относится к приоритетным направлениям в медицине. «Преодоление резистентности» при лечении больных с АГ во многом базируется на соблюдении всех рекомендуемых принципов ведения данной категории пациентов, включая рациональный подбор комбинированной терапии. В случаях истинной резистентности к терапии существуют методики лечения с помощью аппаратов, позволяющих достичь контроля АД с приемлемой степенью безопасности.

1. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 217–233.

2. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1462–1536.

3. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. // Кардиоваск. терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10(1). – С. 8–12.

4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–26.

5. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2560–2572.

6. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 1403.

7. Acelajado M.C., Pisoni R., Dudenbostel T. et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2012. Vol. 14(1). P. 7–12.

8. Gupta A.K., Nasothimioua E.G., Changa C.L. et al. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high–risk // J. Hypertens. 2011. Vol. 29.

9. Карпов Ю.А., Деев А.Д. от имени врачей–участников программы ПРОРЫВ. Неконтролируемая АГ – новые возможности в решении проблемы повышения эффективности лечения // Кардиология. – 2012. – № 2. – С. 29–35.

10. Chapman N., Dobson J., Wilson S. et al. Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension // Нypertens. 2007. Vol. 49. P. 839–845.

11. Schmieder R.E., Redon J., Grassi G. et al. ESH Position Paper: renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension // J. Hypertens. 2012. Vol. 30(5).

12. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter–based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof–of–principle cohort study //Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1275–1281.

13. Symplicity HTN–1 Investigators. Catheter–based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months // Hypertens. 2011. Vol. 57. P. 911–917.

14. Symplicity HTN–2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment–resistant hypertension (The Symplicity HTN–2 Trial): a randomized controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 1903–1909.

15. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий – инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России // Ангиол. и сосуд. Хирургия. – 2012. – № 18(1). – С. 51–56.

Источник: http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Lechenie_rezistentnoy_arterialynoy_gipertonii_novye_perspektivy/

Формы гипертонической болезни

Организм каждого человека уникален. Именно поэтому даже одно и то же заболевание может протекать у каждого по-разному. Что уж говорить о гипертонической болезни, у которой насчитывается более десятка разных форм.

Все виды гипертензии отличаются между собой, но имеют общее сходство: повышение цифр артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. Рассмотрим формы гипертонической болезни подробнее.

1 Транзиторная

Транзиторная артериальная гипертензия характеризуется периодическим повышением цифр артериального давления от 140/90 и выше, на протяжении нескольких часов, либо дней, после чего цифры АД возвращаются к нормальным показателям. Это еще не заболевание, а скорее предпосылка к появлению стабильной гипертензии.

Провоцирующими факторами, способствующими развитию транзиторной АГ, являются: стресс, переутомление, боль, волнение. Отличительной особенностью такого вида является то, что после устранения фактора, вызвавшего повышение давления, оно нормализуется. Поэтому специальное лечение транзиторной формы АГ не требуется.

2 Лабильная

Лабильная артериальная гипертензия — это нестойкое увеличение артериального давления, периодическое его повышение также под влиянием провоцирующих факторов, либо как проявление другого заболевания. Лабильная артериальная гипертензия, в отличие от транзиторной, требует лечения, поскольку для возвращения к нормальным цифрам давления требуется медицинское вмешательство. Самостоятельно нормализоваться давление при этой форме не может.

Лабильная артериальная гипертензия может с течением времени достичь стабильно высоких цифр кровяного давления и перейти в истинную гипертоническую болезнь, что происходит в 22-24% случаев. Но может быть и благоприятный исход у такой формы — нормализация АД. Чаще всего это форма встречается у пациентов, страдающих вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу.

Отличительной чертой будет являться многообразие жалоб у таких пациентов, их яркая эмоциональная окраска. «Сердце выскакивает из груди», «колотится», «бросает то в жар, то в холод», эти и многие другие симптомы могут предъявлять пациенты с ВСД. Также для таких пациентов характерны перемены настроения, панические атаки, может присутствовать чувство страха смерти, часто несоответствие многообразия жалоб реальной картине заболевания.

Опытный врач может заподозрить ВСД по гипертоническому типу по этим признакам, но такой диагноз выставляется только после тщательного обследования и исключения других органических нарушений. Лечение ВСД по гипертоническому типу проводят совместно с психотерапевтом.

Блуждающий нерв (вагус) или nervusvagi — важнейшая часть парасимпатической нервной системы. Физиологи и медики, считают что «ночь — время царствия вагуса», подразумевая под этим подавляющую активность парасимпатической нервной системы именно ночью. В норме так и происходит, под влиянием вагуса ночью организм «отдыхает»: уменьшается артериальное давление, снижается сердцебиение, усиливается кишечная перистальтика.

Но при различных патологических процессах случается, что активность парасимпатической НС подавляется, происходит избыточная активация симпатического отдела ВНС в ночные часы, и как следствие наступает повышение цифр АД. Ночная гипертония распознаётся при помощи суточного мониторирования АД. Особенности лечения этой формы в том, что основной прием препаратов, снижающих давление, смещен на вечернее время, чтобы «держать» кровяное давление ночью в норме.

4 Ортостатическая

Переход из горизонтального в вертикальное положение

Ортостатическая гипертензия — повышение давления выше нормы при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Такая форма гипертензии чаще всего бывает при опущении почек — нефроптозе. У 80% пациентов, страдающих нефроптозом, регистрируется эта форма гипертонии.

Дело в том, что при вертикализации, слишком низко расположенные почки сдавливают почечную артерию, формируется функциональный стеноз. Симптомы АГ проходят при положении лёжа. Лечение этой формы согласуется с нефрологами, при выраженном функциональном стенозе применяется хирургическое лечение. Прогноз благоприятный.

5 Обезглавленная

Если значительно повышается только диастолическое давление, при слегка повышенном или нормальном систолическом, форма артериальной гипертонии будет носить название «обезглавленной». Цифры АД при этой форме могут быть такими: 140/100 мм.рт.ст. Это всегда вторичное повышение, т.е. обусловлено наличием основного заболевания. Как правило, то болезни почек.

Высокое диастолическое давление свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов и о низкой сократительной способности сердца. Обезглавленная гипертензия — это симптом заболеваний почек, либо болезней сердца с развитием сердечной недостаточности. При обнаружении высоких цифр «нижнего» давления крови, при нормальном уровне систолического, необходимо тщательно обследовать почки и сердце.

6 Злокачественная

Злокачественная артериальная гипертензия — это очень тяжёлая форма, стремительно развивающаяся и в короткие сроки поражающая сосуды почек, мозга, сетчатки, с развитием осложнений. Цифры АД при этой форме чрезвычайно велики: 230-300/120-160 мм.рт.ст. Чаще страдают этой формой молодые мужчины в возрасте 35-40 лет.

Начало такой формы гипертонии быстрое, пациенты предъявляют жалобы на интенсивные головные боли, головокружение, прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до слепоты, боли в сердце, одышку, может наблюдаться удушье, кровохарканье, у всех пациентов со злокачественной формой наблюдается поражение почек, у 95% развивается энцефалопатия на фоне высочайших цифр кровяного давления.

Эта форма приводит к развитию осложнений — сердечной, почечной недостаточности, потере зрения, инсультов, инфарктов — в короткие сроки. Прогноз злокачественной формы АГ в большинстве случаев неблагоприятный.

7 Резистентная

Артериальная гипертензией считается резистентной или рефрактерной, когда на фоне приёма антигипертензивных препаратов в оптимальной дозе и комбинации не происходит должное снижение артериального давление. Проще говоря, кровяное давление остаётся высоким на фоне рациональной терапии гипотензивными препаратами.

Если систолическое давление снижается менее чем на 15%, а диастолическое — на 10% от исходных цифр на фоне приема трёх гипотензивных препаратов в дозах, близких к максимальным, не менее 6 недель, и исключено наличие вторичной гипертонии, то есть все основания для постановки диагноза — резистентная гипертония. Чаще всего эта форма сочетается со злокачественной АГ.

Развитию резистентности к лечению способствует курение, прогрессирующее ожирение, употребление алкоголя, чрезмерное употребление соли, прием препаратов от давления по желанию или самовольная отмена лечения, назначенного врачом.

Для того, чтобы не было оснований предполагать резистентную форму АГ, чтобы наблюдался эффект от лечения, необходимо прежде всего устранить все вредные привычки, нормализовать массу тела, а также не допускать самостоятельной отмены препаратов или корректировки схемы лечения.

8 Гипертония «белого халата»

Чувство необъяснимого волнения и тревоги при входе в любое медучреждение

Если Вас бросает в дрожь от страха при виде медработников, Вы испытываете чувство необъяснимого волнения и тревоги при входе в любое медучреждение, то вероятнее всего, при измерении давления в кабинете врача, цифры Вашего артериального давления будут завышены. Дома же, при самостоятельном измерении, артериальное давление приходит к норме.

Такая разновидность повышения АД получила название гипертония «белого халата». Она диагностируется, если наблюдается четкая связь повышения артериального давления с измерением его медработником, при измерении давления пациентом в привычных условиях, дома, цифры АД в пределах нормы.

9 Метаболическая

Это форма гипертонии, которая сопровождает метаболический синдром. Этот синдром включает в себя ожирение, нарушение углеводного обмена (повышенный уровень сахара в крови), повышенный уровень триглицеридов крови. Если у пациента с ожирением, инсулинорезистентностью, высокими цифрами глюкозы крови натощак, измерить давление, то с большой долей вероятностью цифры АД будут повышены.

Есть данные о взаимосвязи лишних килограмм и величины АД: при похудении на 1 кг, цифра АД снижается на 2 мм.рт.ст. Людям с ожирением стоит помнить об этом, равно как и о том, что ожирение и высокое давление приводит к развитию осложнений: ИБС, инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности.

10 Артериальная гипертензия с эпизодами ортостатической гипотензии

У пожилых пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, при лечении a-адреноблокаторами зачастую развивается особая форма гипертонии. Особенность её в том, что при стабильно высоких цифрах АД систолического, при переходе из горизонтального в вертикальное положение, происходит его резкое снижение на более чем 30 мм.рт.ст. Об этой особенности нужно помнить, и учитывать, что при этой форме a-адреноблокаторы противопоказаны, как и резкие подъёмы с кровати. Поскольку могут развиваться обмороки.

Источник: http://zabserdce.ru/davlenie/formy-gipertonicheskoj-bolezni.html

Резистентная артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериальн

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) < 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии спустя год после рандомизации, несмотря на жесткую схему титрации и комбинации препаратов, предусмотренную в данном исследовании. Сходные результаты (43% резистентных пациентов) были получены в Syst-Eur Study. По данным Yakovlevitch and Black, субоптимальный режим приема препаратов является наиболее частой причиной резистентности (43%), следующая по частоте причина — толерантность к лекарственным препаратам (22%), далее — вторичная АГ (11%), низкая комплаентность (10%).

Рефрактерная АГ (РАГ) может быть разделена на две большие категории: истинная РАГ и псевдорезистентная АГ.

ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Проблемы, связанные с измерением АД

Основным правилам измерения АД, а также техническим факторам, влияющим на уровень АД, посвящено большое количество публикаций в медицинской печати и методических рекомендаций. Однако врачи общей практики зачастую пренебрегают существующими правилами измерения АД, что влечет за собой целый ряд ошибок:

  • использование маленькой манжетки;
  • измерение АД без предварительного отдыха;
  • быстрое выпускание воздуха из манжетки:
  • измерение АД на одной руке;
  • аускультация до пальпаторного измерения АД.

Псевдогипертония диагностируется достаточно редко: в том случае, когда АД, измеренное по методу Короткова, не соответствует истинному (внутриартериальному) уровню АД. Этот феномен, связанный с выраженным атеросклерозом и кальцификацией плечевой и лучевой артерий, наблюдается у пожилых пациентов. Утолщение и уплотнение стенки артерий с возрастом приводит к тому, что для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокое давление (выше истинного) в манжетке, что приводит к завышению цифр АД. Наличие у пациента псевдогипертонии можно заподозрить при наличии следующих признаков:

  • отсутствие поражений органов-мишеней;
  • кальцификация плечевой и других артерий по данным исследований (рентген, УЗИ);
  • АД в плечевой артерии выше, чем на ногах (что лишний раз иллюстрирует необходимость полного пропедевтического осмотра пациента);
  • симптомы гипотензии на фоне антигипертензивной терапии при отсутствии выраженного снижения АГ (обычно трактуется у пожилых пациентов как усугубление неврологической симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне);
  • тяжелая систолическая АГ.

Существование псевдогипертонии может быть верифицировано при наличии симптома Ослера — пальпация плечевой артерии даже когда внутриманжеточное давление превышает систолическое АД. Окончательное подтверждение диагноза возможно лишь при внутриартериальном измерении АД.

Низкая комплаентность

Комплаентность (приверженность пациентов к терапии) определяется как способность пациента точно следовать клиническим назначениям по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни. Прием лекарственных препаратов в соответствии с врачебными назначениями как минимум в 80% является наиболее общей характеристикой медикаментозной комплаентности. Низкая комплаентность встречается у более чем 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования. Примечателен факт уменьшения количества пациентов с низкой приверженностью к терапии до 10% среди больных, наблюдающихся у специалистов по лечению АГ (США), что демонстрирует значение квалификации специалиста и дефицита временного фактора в общении с пациентом, который присутствует у врачей общей практики.

Многочисленные факторы, такие, как стоимость медикаментов, низкий интеллектуальный уровень пациента, сложности режима приема и дозирования и др., должны анализироваться врачом при диагностике РАГ и подозрении на низкую приверженность к терапии. Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента к лечению. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения (контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов) и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь сахарный диабет история болезни

Ошибки в назначении препаратов

Подобные ошибки представляют собой частую причину развития псевдорезистентной АГ. Несмотря на огромное количество клинических исследований, постоянную публикацию исследовательских и методических материалов в медицинской печати, широкое обсуждение правил назначения и комбинации препаратов среди врачей общей практики и кардиологов, ошибки в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов встречаются достаточно часто.

Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной терапией. Для получения целевых показателей АД у большинства пациентов, особенно с I–III степенью повышения АД, требуется назначение комбинированной терапии.

Среди преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие:

  • использование препаратов с различными механизмами действия позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев АГ;
  • входящие в комбинацию препараты используются в более низких дозах, что снижает вероятность развития побочных эффектов;
  • при назначении фиксированных комбинаций (два препарата в одной таблетке) улучшается приверженность к терапии.

Эффективными и хорошо переносимыми считаются следующие лекарственные комбинации:

  • диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
  • диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
  • антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
  • антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
  • антагонисты кальция и диуретики;
  • α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Могут использоваться и другие комбинации с препаратами центрального действия (α2-агонисты, агонисты имидазолиновых I2-рецепторов), а также трех- и более компонентная схема.

Рекомендуется использование длительно действующих препаратов, обеспечивающих эффект в течение 24 ч и требующих однократного приема в течение суток, что значительно улучшает приверженность к терапии.

Под неадекватным режимом использования препаратов подразумевается назначение гипотензивных препаратов в низких дозах, использование патогенетически неграмотных комбинаций (препараты одного класса, например верапамил и дигидропиридин, или препараты со сходным механизмом действия — ингибитор АПФ и антагонист рецепторов к ангиотензину II — или сходными побочными эффектами).

Алгоритм оптимизации антигипертензивной терапии приведен на рисунке 1.

Таким образом, в случае резистентной АГ клиницист должен тщательно проанализировать назначенную схему антигипертензивной терапии: убедиться в адекватности назначенных доз и патогенетической оправданности применяемых комбинаций, а также в правильности назначенного режима терапии (соотнесение длительности действия и кратности назначения препаратов). При необходимости следует добавить к используемой схеме еще один препарат, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента (поражение органов-мишеней, ассоциированную и сопутствующую патологию).

ИСТИННАЯ РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Повышенная вариабельность и реактивность АД

Гипертония «белого халата» («офисная гипертония», «кабинетная гипертония») определяется как состояние стабильного повышения АД во время измерения на приеме у врача при нормальных значениях вне лечебного учреждения. Рассматривается как проявление стресс-индуцированной гипертонии. По данным Brown и соавторов, 2–3 из каждых 10 пациентов с резистентной АГ при суточном мониторировании АД имеют хороший контроль АД (среднее значение менее 135/85 мм рт. ст.). Пациенты с данным феноменом часто демонстрируют повышенную чувствительность к антигипертензивным препаратам, которые значительно снижают «нестрессорное» АД и могут вызывать симптомы гипотензии. Пациенты в этом случае самостоятельно отменяют гипотензивные препараты или начинают принимать их хаотично, что значительно затрудняет ведение этих пациентов, снижает комплаентность.

В данном случае рекомендуется проведение внеофисного измерения АД (суточное мониторирование и дневники самоконтроля АД) до коррекции схемы антигипертензивной терапии. Несмотря на достаточную простоту диагностики данного феномена, клиницисты часто недооценивают его распространенность и значимость, что приводит к ошибкам в подборе схем лекарственной терапии и снижению комплаентности.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильность АД с периодами значительного повышения и снижения встречается у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Данное состояние встречается достаточно редко и очень трудно диагностируется.

Физиологическая резистентность (перегрузка объемом)

Наиболее частой причиной физиологической резистентности АГ является перегрузка объемом. Чрезмерное употребление соли может служить причиной развития РАГ у леченых пациентов. Использование прямых вазодилататоров (миноксидил, гидралазин), адреноблокирующих препаратов (α-блокаторы и β-блокаторы) и больших доз сильнодействующих диуретиков может приводить к увеличению задержки жидкости и формированию РАГ. Наиболее частой причиной персистирующей гиперволемии является назначение ежедневного однократного приема фуросемида. За снижением внутрисосудистого объема в течение нескольких часов после приема фуросемида следует активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с включением механизмов задержки натрия, которые восстанавливают весь потерянный натрий во время краткого интервала натрийуреза. При сохраненной функции почек назначение утренней дозы длительно действующего гидрохлортиазида (12,5–25 мг) способно разорвать этот порочный круг. Все препараты, снижающие АД, снижают также почечное перфузионное давление и клубочковую фильтрацию, что приводит к задержке натрия и жидкости.

К сожалению, многим пациентам с РАГ, которые получают несколько гипотензивных препаратов, не назначаются диуретики в адекватных дозах. Ограничение употребления соли само по себе приводит к адекватному контролю объема циркулирующей плазмы, снижению АД, улучшению переносимости лечения, уменьшению количества применяемых антигипертензивных препаратов. На фоне снижения употребления соли эффективность всех антигипертензивных препаратов повышается, за исключением антагонистов кальция.

При подозрении на перегрузку объемом необходимо определение количества натрия в суточной моче. При этом часто обнаруживается неадекватность в выполнении диетических рекомендаций у пациентов, которые утверждают, что соблюдают низкосолевую диету. У больных, не соблюдающих низкосолевую диету, экскреция натрия увеличивается.

Лекарственные взаимодействия

Идентификация лекарственных препаратов, снижающих эффективность антигипертензивной терапии, крайне важна, так как помогает индивидуально оптимизировать терапию у пациентов с учетом механизма действия применяемых препаратов. Остановимся лишь на наиболее часто применяемых.

Стероиды. АГ регистрируются у более чем 20% пациентов, принимающих синтетические кортикостероиды. Прием данных препаратов также может быть причиной резистентности АГ. Фактором риска развития РАГ является пожилой возраст. Такие лекарственные субстанции, как натуральная лакрица, фенилбутазон, карбеноксолон, препараты преднизолона, кортизола обладают минералокортикоидной активностью. Прием этих препаратов в средних дозах может приводить к псевдогиперальдостеронизму (задержка натрия, гиперволемия, гипокалиемия с метаболическим алкалозом и подавление плазменного ренина и альдостерона). Мази, антигеморроидальные препараты, глазные капли, ингаляционные бронходилататоры, назальные антиаллергические спреи могут содержать субстанции со значительной минералокортикоидной активностью. Некоторые из этих препаратов могут содержать симпатические амины. Для снижения АД и преодоления рефрактерности необходим отказ от применения этих препаратов. В случаях, когда терапия стероидами является обязательной, эффективными препаратами являются диуретики. В процессе терапии диуретиками необходим мониторинг калия, так как данные препараты способны усиливать гипокалиемию при стероидзависимой АГ.

Половые гормоны. Пероральные контрацептивы способны индуцировать АГ приблизительно в 5% случаев при использовании высокодозовых комбинаций эстрогенов и прогестинов. Фактором риска возникновения и усугубления АГ являются курение, ожирение, раса (афроамериканцы), диабет, почечная патология. Описаны случаи развития злокачественной АГ на фоне приема оральных контрацептивов. Следующей группой риска возникновения РАГ являются мужчины, принимающие эстрогены с целью лечения рака предстательной железы. Даназол, полусинтетический андроген, используемый для лечения эндометриоза, наследственного ангионевротического отека, может приводить к гиперволемии и усугублению АГ.

Препараты, влияющие на симпатическую нервную систему. Фенилэфрин, назначаемый в виде глазных капель, адреналоподобные вещества, используемые топически при глаукоме, могут приводить к росту АД у нормотоников и пациентов с АГ. Присоединение к антигипертензивной схеме α-блокаторов, α- и β-блокаторов нивелирует данные эффекты.

Большинство аноректиков, нежелательных для применения, состоят из комбинации антигистаминоподобных веществ и адренергических агонистов (обычно фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин или кофеин). α-адренергическая интоксикация, индуцированная назальными и пероральными деконгестантами и противокашлевыми препаратами, содержащими большие дозы оксиметазолина, фенилэфрина, эфедрина, может индуцировать АГ или усугублять уже имеющуюся патологию. Препараты выбора — α-блокаторы, α- и β-блокаторы.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВС могут потенцировать повышение АД и конкурировать с антигипертензивными препаратами. НПВС повышают на 40% риск развития АГ. НПВС взаимодействуют с некоторыми антигипертензивными препаратами, такими, как диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, но не с антагонистами кальция — препаратами центрального действия, антигипертензивная эффективность которых не связана с продукцией простагландинов. Индометацин, пироксикам, напроксен вызывают значительное повышение АД, тогда как сулиндак и полные дозы аспирина оказывают наименьшее воздействие на уровень АД. Минимальные дозы аспирина не влияют на показатели АД у пациентов с АГ. Селективные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не приводят к повышению АД и не оказывают дозозависимых эффектов на АД. Метаанализы показали, что НПВС приводят к увеличению среднего АД на 4–5 мм рт. ст. Они являются причиной задержки натрия, повышения чувствительности к прессорным гормонам. Принимая во внимание широкую распространенность заболеваний суставов и позвоночника среди пожилых пациентов, клиницисты должны отчетливо осознавать возможные взаимодействия НПВС с антигипертензивными препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты препятствуют гипотензивным эффектам адреноблокаторов, таких, как гуанетидин, что может приводить к значительному повышению АД. Эти препараты предупреждают накопление антигипертензивных препаратов в адренергических нервных окончаниях, где они блокируют передачу нервного возбуждения. Подобные взаимодействия описаны и для других гипотензивных препаратов (метилдопа, клонидин).

Ассоциированные состояния

Метаболический синдром и ожирение. Распространенность метаболического синдрома в настоящее время приобретает характер эпидемии и в некоторых странах, в том числе и России, достигает 25–35% среди взрослого населения.

У пациентов с метаболическим синдромом эффективность антигипертензивных препаратов снижается, и двухкомпонентная схема, как правило, не позволяет достичь целевого АД. Это связано с патогенетическими особенностями АГ при метаболическом синдроме.

В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает инсулинобусловленную вазодилатацию. Но при хронической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности запускаются другие патофизиологические механизмы, приводящие к АГ: стимуляция симпатико-адреналовой системы (САС), РААС; повышение содержания внутриклеточного Na + и Са 2+ , уменьшение К + с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na + в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.

Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к β-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, β-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.

Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.

Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении β-адреноблокаторами, α-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

Алгоритм диагностики РАГ представлен на рисунке 2.

Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература
  1. Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
  2. Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
  3. Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
  4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент

Источник: http://www.lvrach.ru/2005/09/4533073/

Журнал «Артериальная гипертензия» 5(19) 2011

Вернуться к номеру

Резистентная (рефрактерная) гипертензия

Авторы: Безродная Л.В., ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

В данной статье приводятся современные данные по определению, классификации, диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, резистентность.

Артериальную гипертензию (АГ) считают резистентной (рефрактерной), если при назначении трех или более антигипертензивных препаратов (одним из них должен быть диуретик) разных классов в адекватных дозах не удается достичь целевого уровня артериального давления (АД).

Частота случаев резистентной гипертензии в популяции больных с АГ колеблется в пределах от 5 до 18 % [10, 11, 21, 24], однако единого мнения об истинной ее распространенности нет. Так, M.H. Alderman и соавт. (1988) в крупном исследовании выявили резистентность к антигипертензивной терапии только у 2,9 % больных. В то же время последние данные свидетельствуют о высокой распространенности резистентной гипертензии [2, 8]. Например, в исследовании ALLHAT спустя год наблюдения за 14 722 пациентами с АГ в возрасте старше 55 лет у 47 % обследованных констатировалась резистентность к лечению [6]. Подобные результаты получены и в исследовании SYST-EUR, в котором 43 % больных были резистентны к терапии [23]. Такая широкая распространенность резистентной АГ в этих исследованиях может объясняться тем, что контингент больных, участвовавших в них, состоял из пожилых пациентов, у которых нередко регистрируется псевдогипертензия [5].

Предполагают, что распространенность резистентной гипертензии будет возрастать в связи с увеличением продолжительности жизни и тенденции к более частой заболеваемости сахарным диабетом, ожирением, сонным апноэ и хронической болезнью почек.

Различают псевдорезистентную и истинно-резистентную АГ. Большинство случаев резистентной гипертензии представлены псевдорезистентной АГ, при которой, устранив причины резистентности, удается достичь целевого уровня АД. Об истинно-резистентной гипертензии свидетельствует невозможность достижения целевого уровня АД при адекватном режиме лечения и устранении всех обратимых факторов резистентности.

Существуют различные классификации причин резистентной гипертензии. В одной из них [26] к псевдорезистентной АГ относят только «офисную» гипертензию и псевдогипертензию у пожилых людей, в другой [9] — «офисную» гипертензию и АГ, определяемую из-за использования манжеты, не соответствующей толщине руки пациента.

Причины резистентной гипертензии

Причины псевдорезистентной АГ

Ошибки при измерении АД:

— несоблюдение правил измерения АД;

— «офисная» гипертензия и гипертензия «белого халата»;

— псевдогипертензия у больных пожилого возраста.

Низкая приверженность пациента к лечению, обусловленная:

— недостаточной осведомленностью относительно проблемы АГ;

— низким культурным уровнем пациента;

— большим количеством назначаемых лекар­ственных препаратов или таблеток;

— наличием побочных эффектов;

Нерациональный режим назначения препаратов:

— неадекватная частота приема;

— инерция врача в коррекции дозы или режима назначения препаратов.

Отсутствие или недостаточная модификация образа жизни:

— чрезмерное употребление соли.

Перегрузка объемом, обусловленная:

— применением антигипертензивных средств;

— чрезмерным употреблением соли и жидкости;

— неадекватной терапией диуретиками.

Лекарственно-зависимые: прием препаратов или агентов, повышающих АД (кортикостероиды, анаболические стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, никотин, кофеин, симпатомиметики, пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, циклоспорин, эритропоэтин, аноретики, хлорпромазин, ингибиторы моноаминоксидазы).

Особые состояния: инсулинорезистентность; синдром апноэ во время сна.

Причины истинно-резистентной АГ

Невыявленная вторичная гипертензия.

Тяжелое течение гипертонической болезни или вторичной гипертензии.

N. Kaplan (2006) псевдорезистентной гипертензией считает резистентную АГ, обусловленную:

— ошибками измерения АД при псевдогипертензии у пожилых и использовании узкой манжеты у полных пациентов;

— низкой приверженностью больных к терапии;

— ошибками в назначениях врача (недостаточные дозы препаратов, нерациональная их комбинация).

Все остальные случаи резистентной АГ N. Kaplan относит к истинно-резистентной гипертензии.

Несмотря на отличие приведенных классификаций, принципиально общим в них является выделение причин псевдо- и истинно-резистентной АГ, что важно для выбора тактики лечения и прогноза заболевания.

По данным O. Andersson (1977), у 10 % больных в основе резистентной гипертензии лежит вторичная АГ [1], исключение которой необходимо во всех случаях, если не удается выявить более распространенные и часто встречающиеся причины резистент­ности.

Причины псевдорезистентной гипертензии

Ошибки при измерении АД. К наиболее распространенной из них относится несоблюдение правил измерения АД — использование узкой манжеты у пациентов с ожирением, быстрое выпускание из нее воздуха, измерение АД без предварительного отдыха пациента, измерение АД только на одной руке, пренебрежение предварительным пальпаторным определением АД при нагнетании воздуха в манжету.

Различают технические и зависящие от пациента факторы, влияющие на точность измерения АД (табл. 1). К первым относится использование манжеты, не соответствующей толщине руки, что искажает показания АД: применение стандартной манжеты у пациентов с окружностью плеча более 35 см приводит к завышению АД, использование же ее для измерения АД на худой руке, наоборот, — к ложному его занижению. В случае резистентности больного с АГ к лечению возможность ошибок при измерении АД должна быть проанализирована и устранена.

К субъективным факторам со стороны врача, влияющим на точность измерения АД, относится округление значений АД до ближайших 5–10 мм рт.ст. (как правило, это приводит к занижению полученных показаний, так как учитываются более низкие 5 или 10 мм рт.ст.), сниженный слух, лимит времени для измерения, следствием чего может быть быстрое выпускание воздуха из манжеты, повторное его подкачивание, пропуск аускультативного провала, что происходит, если врач пренебрегает предварительным пальпаторным определением АД.

В ряде случаев ошибочные, чаще завышенные показатели АД связаны с феноменами гипертензии «белого халата» и «офисной» гипертензии. Иногда эти понятия отождествляют, однако ряд исследователей рекомендует употреблять термин «гипертензия «белого халата» только в отношении пациентов, не получающих антигипертензивной терапии. Повышение АД у них наблюдается лишь в случае измерения его врачом или медсестрой. Термин «офисная» гипертензия» применяют, если у пациента, получающего антигипертензивную терапию, уровень АД вне клиники нормальный, а при посещении медучреждения и/или измерении АД врачом отмечается его повышение. По данным T.I. Pickering (1998), около 20 % пациентов с АГ — лица с гипертензией «белого халата» [22]. Амбулаторное мониторирование АД у таких пациентов позволяет установить истинную частоту случаев резистентности к проводимой терапии. N. Kaplan (2006) указывает, что у 1/4–1/3 пациентов с «офисным» АД > 140/90 мм рт.ст. при амбулаторном мониторировании значения АД нормальные (< 135/85 мм рт.ст.) [17].

Псевдогипертензия у больных пожилого возраста также относится к причинам ошибок при измерении АД. При данном феномене определяют нормальные значения АД при прямом внутриартериальном измерении (с помощью катетера), тогда как измерение его с помощью манжеты дает завышенные показатели. Псевдогипертензия у больных пожилого возраста наблюдается вследствие повышения резистентности артерий, их кальцификации, утраты эластичности и способности к сдавлению. Для пережатия такой артерии необходимо более высокое давление в манжете, достижение которого приводит к завышению систолического АД (САД). С целью диагностирования псевдогипертензии у пожилых пациентов используют пробу Ослера: воздух в манжету нагнетают до уровня, превышающего САД у данного больного. Из-за сдавления плечевой артерии манжетой кровоток дистальнее последней должен отсутствовать, что определяют пальпаторно по пульсу. Прощупывание пульсации на плечевой артерии, несмотря на ее сдавление, указывает на наличие псевдогипертензии и может свидетельствовать о псевдорезистентности к антигипертензивной терапии. Распространенность псевдогипертензии составляет менее 5 % [18].

Заподозрить гипертензию «белого халата», «офис­ную» гипертензию и псевдогипертензию у пациентов пожилого возраста следует в тех случаях, когда, несмотря на высокие значения АД, нет поражения органов-мишеней и/или наблюдаются симптомы гипотензии на фоне терапии при отсутствии чрезмерного снижения АД.

При подозрении на «офисную» гипертензию или гипертензию «белого халата», которая, как правило, чаще наблюдается у пожилых пациентов [18], алгоритм измерения АД и выбора тактики лечения обязательно предусматривает оценку поражения органов-мишеней. При наличии поражения проводят агрессивное антигипертензивное лечение, а при отсутствии — принимают решение о лечении с учетом данных измерения АД в домашних условиях и при амбулаторном мониторировании (рис. 1).

Низкая приверженность больного к лечению является одной из наиболее частых (почти в 50 % случаев) причин резистентной гипертензии [4, 15, 20]. Хорошая приверженность пациента к антигипертензивной терапии (compliance) предусматривает прием не менее 80 % назначенного врачом количества таблеток [13]. Более редкий прием препаратов свидетельствует о низкой приверженности к лечению. Примеры последней — также прием больным заниженных или завышенных доз препаратов, нарушение режима их приема, пропуск очередной дозы или прекращение лечения.

Низкая приверженность пациентов к лечению может быть обусловлена недостаточной осведомленностью относительно проблемы АГ, ее последствий для здоровья и осложнений. Часто это напрямую связано с низким культурным уровнем больных, что существенно уменьшает приверженность к лечению даже при информированности их о необходимости антигипертензивной терапии.

Количество назначенных препаратов или таблеток для ежедневного применения также значительно влияет на приверженность к лечению и его длительность. Исследования показали, что при назначении больному одной таблетки в сутки через год от начала терапии ее продолжают 62 % пациентов, при назначении двух таблеток — 24 % и трех таблеток — только 10 %.

Возникновение побочных эффектов часто приводит к преждевременному прекращению лечения, особенно пациентами с моно- или бессимптомным течением АГ.

Экономический фактор имеет важное значение для приверженности больных к антигипертензивной терапии во всех странах, в том числе и в Украине. Высокая стоимость лечения, учитывая его длительность у больных с АГ (практически пожизненно), существенно уменьшает число пациентов, регулярно принимающих антигипертензивные препараты. С целью ее снижения N. Kaplan (2009) рекомендует назначать минимальные эффективные дозы лекарственных средств, генерические и комбинированные препараты [17].

Нерациональный режим назначения препаратов заключается в неадекватной частоте их приема, использовании нецелесообразных комбинаций и не­оправданно низких или слишком высоких доз лекарственных средств.

Примером неадекватной частоты приема антигипертензивных препаратов может служить назначение одно- или двукратного приема препаратов короткого действия или, наоборот, слишком частого их приема — 4–5 в сутки. Следует стремиться к применению препаратов пролонгированного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме, что уменьшает количество назначаемых таблеток, повышает приверженность больного к лечению.

Нерациональное комбинирование препаратов заключается в назначении нецелесообразных или несовместимых сочетаний лекарственных средств, например, препаратов одного класса или сходных по механизму действия (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II), препаратов, потенцирующих побочные эффекты друг друга (отрицательное хроно- и инотропное действие b-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция или рефлекторная стимуляция симпатоадреналовой системы при назначении двух вазодилататоров).

Неадекватные дозы препаратов (часто неоправданно низкие) не позволяют добиться желаемого эффекта, что заставляет больного усомниться в успехе лечения, а врача — увеличивать количество назначаемых таблеток и препаратов. Низкая эффективность антигипертензивной терапии достаточно часто обусловлена назначением неадекватных доз препаратов. Так, при двухлетнем наблюдении D. Berlowitz и соавт. (1998) установили, что практические врачи увеличивали дозы препаратов только в 26 % случаев неэффективного контроля АГ [2].

Отсутствие или недостаточная модификация образа жизни. Ожирение, злоупотребление алкоголем, табакокурение способствуют повышению АД и снижению чувствительности к антигипертензивным препаратам.

Ожирение приводит к гиперинсулинемии, являющейся одним из патофизиологических механизмов развития АГ (рис. 2). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что большинство больных с АГ имеют избыточную массу тела. Даже незначительное ее увеличение повышает риск развития АГ.

По данным многомерного анализа (Р.Г. Оганов, 1997), масса тела является наиболее значимым фактором риска увеличения распространенности АГ (рис. 3).

Как показало 20-летнее исследование, проведенное среди медсестер (82 тыс. человек) в США, увеличение массы тела на 5 кг по сравнению с таковой в 18-летнем возрасте повышает риск развития АГ в 2 раза, на 10 кг — в 3 раза [14]. Увеличение массы тела на 10 % ассоциируется с повышением САД на 6,5 мм рт.ст. [19 ]. В то же время уменьшение массы тела на 1 кг способствует снижению систолического АД в среднем на 1 мм рт.ст., а диастолического — на 0,5 мм рт.ст. Нормализация массы тела ведет к уменьшению доз антигипертензивных препаратов у лиц с мягкой АГ, оказывает благоприятное воздействие на липидный и углеводный обмен.

Злоупотребление алкоголем — также одна из причин резистентности к антигипертензивной терапии. У лиц с нормотензией наблюдается повышение систолического и диастолического АД на 5/7 мм рт.ст. через 1 ч после избыточного употребления алкоголя, у пациентов с АГ — на 10/4 мм рт.ст. при умеренном его употреблении. Нейтральным считается употребление около двух доз алкоголя в сутки. Одна доза содержит 14 г этанола и эквивалентна 360 мл пива, 150 мл сухого вина или 30 мл водки. Употребление более трех доз алкоголя в сутки способствует повышению АД, резистентности пациентов с АГ к лечению и увеличению распространенности АГ (рис. 4).

Табакокурение приводит к транзиторному повышению АД в течение последующих 15–30 мин; сочетание курения с употреблением кофе удлиняет этот период до 2 ч и более.

Чрезмерное потребление соли напрямую связано с повышением уровня АД [7, 27] и в значительной степени снижает эффективность антигипертензивных препаратов, особенно ингибиторов АПФ и ди­уретиков. В исследовании INTERSALT показано, что увеличение потребления NaCl на каждые 100 ммоль (эквивалентно 2,3 г натрия или 5,7 г поваренной соли) способствует повышению САД на 10 мм рт.ст. Ограничение в диете соли благоприятно влияет на уровень АД, способствует повышению чувствительности к антигипертензивным препаратам. Так, метаанализ 32 проспективных рандомизированных исследований по изучению влияния потребления натрия на уровень АД, проведенный J. Cutler (1997), показал, что уменьшение суточной экскреции натрия на 100 ммоль приводит к снижению систолического и диастолического АД соответственно на 5,8/2,5 мм рт.ст. у лиц с АГ и на 2,3/1,4 мм рт.ст. у лиц с нормотензией.

Перегрузка объемом является наиболее частым патофизиологическим фактором, приводящим к резистентной гипертензии. Наблюдается при чрезмерном потреблении соли, применении антигипертензивных средств, способствующих задержке жидкости, неадекватной терапии диуретиками, почечной недостаточности.

Чрезмерное потребление соли приводит к задержке жидкости в организме и увеличению объема циркулирующей крови. В соответствии с экспериментальной моделью «объемной» гипертензии A.C. Guyton (1969), перегрузка объемом вследствие задержки натрия и воды приводит к увеличению объема циркулирующей жидкости, что способствует увеличению сердечного выброса и, следовательно, повышению АД. Процессы ауторегуляции, направленные в данной ситуации на нормализацию минутного объема крови и уменьшение избыточного притока крови к органам, способствуют повышению общего периферического сопротивления сосудов — вначале вследствие вазоконстрикции, а затем в результате структурных изменений стенки резистивных сосудов, обусловленных их ремоделированием. А это еще более усугубляет гипертензию.

Применение антигипертензивных средств активирует контррегуляторные механизмы в ответ на снижение АД, направленные на поддержание его на прежнем повышенном уровне. Последствием этих изменений — рефлекторного повышения активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой системы — является задержка натрия и жидкости, наиболее часто наблюдаемая при применении прямых вазодилататоров (гидралазина, миноксидила) и блокаторов a1-адренорецепторов. Развивается псевдотолерантность к антигипертензивной терапии, обусловленная перегрузкой объемом. Применение диуретиков способствует ее устранению. Следует отметить, что любые антигипертензивные средства, уменьшающие перфузионное давление в почках и снижающие гломерулярную фильтрацию, также способствуют увеличению объема циркулирующей жидкости в организме и развитию рефрактерности к лечению.

Неадекватная терапия диуретиками — одна из наиболее частых причин резистентной АГ при перегрузке объемом. После приема фуросемида натрийурез и уменьшение объема циркулирующей крови наблюдаются в течение 3–4 ч — до следующего приема пищи, после которого рефлекторная активация ренин-ангиотензиновой системы в ответ на действие диуретика, как правило, способствует восстановлению количества экскретированного натрия и восполнению жидкости в организме. Назначение тиазидных диуретиков пролонгированного действия (пациентам без нарушения функции почек) позволяет избежать такого быстрого возмещения натрия и помогает преодолеть толерантность к терапии.

Почечная недостаточность сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, что приводит к задержке натрия и воды и, следовательно, развитию псевдорезистентной АГ. Тиазидные диуретики эффективны только на начальных этапах почечной недостаточности. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин или его уровне в плазме выше 2 мг/дл (177 мкмоль/л) препаратами выбора являются петлевые диуретики (фуросемид, торасемид).

Лекарственно-зависимые причины резистент­ной АГ обусловлены взаимодействием антигипертензивных средств с другими препаратами или агентами. Их всегда следует исключать при наличии толерантности к лечению.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) повышают АД в среднем на 5 мм рт.ст. [16]. Они нивелируют или уменьшают эффект антигипертензивных препаратов, в большей степени ди­уретиков, b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, и практически не влияют на эффективность антагонистов кальция [26]. По данным G. Vidt (2000), аспирин в отличие от других НПВС не взаимодействует с антигипертензивными препаратами [25]; в то же время N. Kaplan и J. Izzo (2003) указывают, что даже однократный прием 300 мг аспирина может уменьшить антигипертензивный эффект диуретиков и ингибиторов АПФ.

В крупном контролируемом исследовании показано, что у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, необходимость в антигипертензивной терапии повышается в 1,7 раза по сравнению с лицами, не использующими их [16].

Выраженность гипертензивного эффекта разных НПВС несколько отличается. A.G. Johnson (1988) сообщает, что у пироксикама и индометацина он наиболее значителен. Есть данные, что нестероидные противовоспалительные средства, обладающие свойством селективно блокировать циклооксигеназу-2, в меньшей степени способствуют задержке жидкости в организме и повышению АД, чем неселективные НПВС. Однако N. Kaplan и J.L. Izzo (2003) отмечают, что селективные НПВС уменьшают эффективность антигипертензивных препаратов так же, как и неселективные.

Механизм прессорного эффекта препаратов данной группы продолжает уточняться. Их прогипертензивное действие связывают с задержкой натрия и жидкости в организме, повышением общего периферического сопротивления сосудов вследствие ингибирования синтеза вазодилататорных простагландинов и увеличения синтеза почками эндотелина-1, а также с подавлением циклооксигеназы-1, участвующей в поддержании почечной гемодинамики.

Кортикостероиды способствуют развитию объем- зависимой гипертензии вследствие задержки натрия и жидкости в организме.

Эритропоэтин, используемый при анемии на фоне хронической почечной недостаточности, приводит к повышению гематокрита и, следовательно, к увеличению вязкости крови, что провоцирует вазоконстрикцию. Считают, что введение препарата увеличивает системное сосудистое сопротивление также вследствие его непосредственного действия на сосудистую стенку.

Ингибиторы моноаминоксидазы подавляют или инактивируют энзим моноаминоксидазу, расщеп­ляющий норадреналин, серотонин, и препятствуют окислительному дезаминированию тирамина в печени и кишечнике, способствуя повышению его концентрации в плазме крови. Тирамин содержится в ряде пищевых продуктов (бобы, шоколад, твердый сыр, маринованная сельдь, печень цыпленка, крас­ные вина некоторых марок, пиво). Его накопление в организме усиливает выделение норадреналина, поскольку тирамин является предшественником последнего.

Ряд лекарственных препаратов и химических агентов — симпатомиметики (кофеин, кокаин, эфедрин, никотин, фенилциклидин, фенилэфрин, фенилпропаноламин), анестетики (кетамин), алкалоиды спорыньи (эрготамин), антидопаминергические средства (метоклопрамид) — стимулирует активность симпатоадреналовой системы, что сопровождается повышением АД и в ряде случаев — развитием резистентной АГ.

Циклоспорин, применяющийся при трансплантации органов, обладает нефротоксичностью и способностью повышать АД. Артериальная гипертензия развивается через несколько недель или месяцев у 25–95 % пациентов, принимающих препарат. Механизм развития АГ связывают с активацией циклоспорином симпатоадреналовой системы, угнетением натрийуреза и перегрузкой объемом, нарушением NO-опосредованной вазодилатации и активацией высвобождения эндотелина-1.

При лечении больных с циклоспоринзависимой АГ необходимо учитывать наличие вазоконстрикции почечного артериального русла и снижение гломерулярной фильтрации, спровоцированных циклоспорином. Чтобы избежать нарастания азотемии и метаболического ацидоза, следует ограничить назначение диуретиков.

Циклоспорин подавляет активность ренин-ангиотензиновой системы, поэтому ингибиторы АПФ малоэффективны, однако они обладают нефропротекторным действием, предупреждают развитие фиброза почек и могут положительно влиять на течение заболевания. Преимущество в лечении АГ, опосредованной циклоспорином, имеют дигидропиридиновые антагонисты кальция, устраняющие через Са2+-зависимые механизмы вазоконстрикцию, обусловленную циклоспорином, и обладающие способностью оказывать прямое релаксирующее действие на гладкомышечные клетки сосудов. Успешно также применение лабеталола, обладающего b- и a-адреноблокирующим действием.

Пероральные контрацептивы вызывают развитие АГ у 3 % женщин, принимающих их в течение 5 лет [17]. В основе механизмов, ответственных за повышение АД при приеме этих гормональных средств, лежит активация ренин-ангиотензиновой системы. Входящие в состав контрацептивов эстрогены стимулируют синтез в печени ангиотензиногена, участвующего в образовании одного из наиболее мощных вазоконстрикторов — ангиотензина II и способствующего развитию вторичного гиперальдостеронизма. Таким образом, при приеме гормональных прогестино-эстрогенных контрацептивов в развитии АГ участвует объемзависимый фактор, обусловленный избытком альдостерона, и вазоконстрикторный — в ответ на увеличение образования ангиотензина II. В качестве антигипертензивной терапии при данной форме гипертензии наиболее эффективны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Лакричная гипертензия связана с применением корня солодки в лечебных целях — в качестве противовоспалительного, отхаркивающего и мочегонного средства. P. Stewart и соавт. (1988) установили, что действующее вещество корня солодки — глицирризиновая кислота — угнетает в почках синтез 11b-гидрокси­стероид дегидрогеназы 2-го типа. Это приводит к повышению содержания альдостерона и снижению уровня кортизона в плазме, а также к увеличению экскреции кортизола. Развивается синдром, схожий с первичным гиперальдостеронизмом [14], поэтому препаратами выбора для антигипертензивной терапии являются блокаторы рецепторов альдостерона.

Трициклические антидепрессанты противодействуют эффекту симпатолитических антигипертензивных средств, провоцируют постуральную гипотензию и гипертензию в горизонтальном положении.

К особым состояниям, приводящим к резистент­ной АГ, относят инсулинорезистентность и синдром апноэ во время сна.

При инсулинорезистентности механизм развития АГ подобен таковому при ожирении.

Механизмы влияния инсулинорезистентности и/или гиперинсулинемии на повышение АД [17]

— Повышенная реабсорбция натрия и воды в почках.

— Повышение чувствительности к соли.

— Cтимуляция симпатической нервной системы.

— Развитие гипертрофии сосудистой стенки.

— Изменение трансмембранного транспорта электролитов:

— повышение концентрации натрия в клетке;

— снижение активности Na+/K+-АТФазы;

— снижение активности протонового (Na+/H+) на­соса.

— Повышение внутриклеточного содержания Са++.

— Повышение прессорного ответа и высвобождения альдостерона в ответ на ангиотензин II.

— Снижение синтеза вазодилататорных простагландинов.

— Повышение секреции эндотелина-1.

— Уменьшение продукции эндотелием вазодилатирующего фактора — NO.

Преимущество в назначении имеют препараты с нейтральным метаболическим профилем или уменьшающие инсулинорезистентность — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, моксонидин.

Синдром апноэ во время сна сопровождается повышением АД в более чем 60 % случаев. Его выявляют у 2 % женщин и 4 % мужчин [25], преимущественно у лиц с ожирением. Для данной патологии характерны как минимум пять эпизодов остановки дыхания в течение часа во время сна и повышенная сонливость в дневное время. Наиболее частой причиной апноэ во время сна являются обструктивные процессы в воздухоносных путях и центральные механизмы нарушения дыхания.

Синдром апноэ во сне диагностируют у пациентов с ожирением, при наличии у них АГ, повышенной сонливости, храпа и эпизодов остановки дыхания во сне. С диагностической целью применяют полисомнографию.

В основе механизмов развития АГ при синдроме обструктивного апноэ во время сна лежит активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Лечение при апноэ предусматривает снижение массы тела. Даже незначительное, всего на 10 %, снижение массы в сочетании с физическими упражнениями позволяет существенно помочь больным с данным синдромом. С этой же целью применяют хирургическую пластику носоглотки, используют специальные устройства для поддержания постоянного положительного давления в воздухоносных путях. Из антигипертензивных препаратов наиболее эффективны b-адреноблокаторы в связи с повышением тонуса симпатической нервной системы у таких больных.

Причины истинно-резистентной гипертензии

Только у 5–10 % пациентов, у которых не удается адекватно контролировать АД, гипертензия является истинно-резистентной [3, 25]. У определенных категорий больных, например находящихся на лечении в специализированных клиниках, частота встречаемости истинно-резистентной гипертензии может варьировать от 25 до 30 % [3]. В основе истинно-резистентной АГ лежит невыявленная вторичная АГ.

Однако даже при диагностировании вторичной АГ не всегда удается достичь целевого уровня АД, что связано как с тяжелым течением основного заболевания, например гломерулонефрита, так и с тяжестью самой гипертензии. Преодолеть резистентность больных с вторичной АГ к терапии удается, устранив этиологический фактор ее развития хирургическим путем, например при феохромоцитоме или аденоме надпочечника.

Наиболее частые причины резистентной АГ, обусловленные вторичными гипертензиями:

— паренхиматозные заболевания почек;

При гипертонической болезни случаи резистент­ности к антигипертензивной терапии встречаются при ее тяжелом течении, обусловленном поражением органов-мишеней, и чаще всего наблюдаются у пациентов с мало- или бессимптомным повышением АД при отсутствии антигипертензивной терапии в дебюте заболевания.

Тактика ведения больных с резистентной гипертензией предусматривает тщательный сбор анамнеза с целью исключения случаев псевдорезистентности к лечению и вторичной АГ.

В план обследования следует включать амбулаторное мониторирование АД, позволяющее более достоверно оценить его уровень и степень сердечно-сосудистого риска.

При лечении резистентной гипертензии большинству больных для достижения целевого АД необходимо назначение более трех антигипертензивных препаратов. В настоящее время нет данных, полученных в рандомизированных исследованиях, о преимуществе какого-либо препарата в качестве четвертого или пятого средства для комбинированной терапии таких больных. Последние сообщения позволяют считать назначение малых доз антагониста альдостерона спиронолактона (25–50 мг/сут) наиболее оптимальным выбором. Его эффективность может быть обусловлена высокой частотой развития вторичного альдостронизма при резистентной АГ, а также в случае невыявленной альдостеромы надпочечников (синдром Кона), патогенетическим методом лечения.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/22582

Ссылка на основную публикацию