Диспансерное наблюдение пациентов с гипертонической болезнью

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Оценка эффективности диспансерного ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности диспансерного ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения

На правах рукописи

РАДЖАЛОВА ЗУЛЬФИЯ ТУЛКУНОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета при Министерстве образования и науки Российской Федерации на базе Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Джумагулова Айнагуль Ссксеналисвна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молдоташев Ишенбай Курмановнч доктор медицинских наук, профессор Полимбетов Дулат Сейтжанович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий (г. Москва)

Защита состоится «. 2009 г. в //ч^ мин на

заседании диссертационного совета Д.730.001.02 Кыргызско-Российского Славянского университета, 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

АГ — артериальная гипертензия

АГП — антигипертензивные препараты

АД — артериальное давление

АКК — антагонисты кальциевых каналов

АРА II — антагонисты рецепторов к ангиотензину II

ГБ — гипертоническая болезнь

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КБС — коронарная болезнь сердца ЛС — лекарственное средство

МЗ КР — Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — факторы риска

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания ЦСМ — центр семейной медицины

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем ввиду ее широкой распространенности и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, мозга, сосудов, почек, глаз) и вносит существенный вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ), смертности и инвалидности (ДАГ-1, 2000; JNC VII, 2003; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007).

Результаты проведенных многоцентровых исследований подтвердили принципиальную возможность снижения риска развития осложнений АГ путем эффективного контроля артериального давления (АД) и воздействия на другие факторы риска ССЗ (Чазов Е.И., 1983). При этом наряду с адекватной немедикаментозной и лекарственной терапией важную роль в снижении ССЗ и смертности играет длительное наблюдение за состоянием пациента. Последнее позволяет обеспечить эффективную первичную и вторичную профилактику заболевания, способствует предупреждению осложнений болезни, уменьшает частоту эпизодов острых коронарных и церебральных событий, снижает число госпитализаций (Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Salonen J.T., 1979; Puska P., 1985; Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Ростовцева Н.Ю., 2004).

Согласно данным эпидемиологических исследований в Кыргызской Республике распространенность АГ составляет 38,4% (Полупанов А.Г., Романова Т.А., Кулов Б.Б., Джумагулова A.C., 2007). Что же касается гипертонической болезни (ГБ), то по данным официальной медицинской статистики в настоящее время в центрах семейной медицины (ЦСМ) на учете находится лишь около 9% больных ГБ. Остальная же часть больных либо не знают о наличии у них заболевания, либо, зная о заболевании, не обследуются и не лечатся. Аналогичная ситуация прослеживается в ряде стран СНГ (Нестеров Ю.И., Лазарева O.A., Хорошая Л.Н. и др., 2006; Масляева Л.В., 2008).

Одной из причин создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за данной категорией больных (Contreras Е., Casado Marthnez J.J., Pyrez J.R. et al., 1998; Оганов Р.Г., Галкин B.A., Масленникова Г.Я., 2006; Полятыкина Т.С., Александров М.В., Мишина И.Е., Геллер В.Л., 2006), хотя известно, что адекватное ведение больных ГБ на поликлиническом этапе позволяет значительно улучшить не только качество жизни пациентов, но и увеличить ее продолжительность.

Учитывая, что в Кыргызской Республике не проводилась комплексная оценка состояния амбулаторного ведения больных ГБ,

выполнение данного исследования должно стать важным шагом в оптимизации терапии ГБ.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения с проведением фармакоэпидемиологического исследования.

Основными задачами исследования являлись:

1. Изучить контингент больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины г. Бишкек.

2. Оценить качество амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью и соответствие назначаемой немедикаментозной и лекарственной терапии национальным клиническим протоколам и международным рекомендациям.

3. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом уровне.

4. Изучить реально применяемую пациентами антигипертензивную терапию с оценкой ее эффективности на основе проведения анкетирования больных гипертонической болезнью.

Выявлено, что в центрах семейной медицины на диспансерном учете в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания.

Показана недостаточная эффективность лечебных мероприятий у больных ГБ на уровне первичного звена здравоохранения. При этом наибольшая частота достижения целевого уровня АД отмечается у больных ГБ с сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС), наименьшая — при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарном диабете (СД).

Установлено, что в лечении больных ГБ с высоким риском осложнений врачи первичного звена редко используют пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты.

Обнаружено, что реальная эффективность лечения больных ГБ существенно ниже в сравнении с результатами ретроспективного изучения амбулаторных карт. Определены основные факторы, влияющие на приверженность пациентов к длительной антигипертензивной терапии. Практическая ценность работы

1. Учитывая, что под наблюдением семейных врачей в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением

заболевания, а у больных ГБ молодого и среднего возраста АД не контролируется, необходимо усилить меры по повышению информированности населения об АГ с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. У больных ГБ показана низкая эффективность мероприятий по выявлению и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ, что требует усиления контроля со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни пациентами.

3. Установлено, что наименее рациональная и эффективная терапия назначается больным ГБ с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. При этом врачами первичного звена практически не используются пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты, что требует их внедрения в реальную клиническую практику центров семейной медицины.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основной контингент больных ГБ, наблюдающихся в центрах семейной медицины, составили пациенты пожилого возраста с осложненным течением заболевания, что отражает низкую эффективность работы врачей первичного звена по активному выявлению лиц с начальными проявлениями болезни.

2. У больных ГБ в амбулаторной практике врачами не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, что, в свою очередь, приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики ГБ.

3. При амбулаторном ведении больных ГБ с высоким риском осложнений на уровне первичного звена не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на амбулаторном наблюдении. При лечении больных ГБ с высоким риском сердечнососудистых осложнений редко назначаются пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические средства.

5. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. В 1Л случаев отмечены расхождения между перечнем назначаемых врачами лекарственных средств (ЛС) и

принимаемых больными ГБ; последние реже принимают диуретики и не принимают фиксированные комбинации препаратов, лечатся не рекомендуемыми симпатомиметиками центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной деятельности центров семейной медицины, используются в учебном процессе Научно-образовательного центра при Национальном центре кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР) и на кафедрах терапевтических дисциплин Кыргызско-Российского Славянского университета и внутренних болезней Кыргызской Государственной медицинской академии.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета и межотделенческой конференции Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007 г.), на ежегодной научной конференции преподавателей медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», посвященной 15-летию КРСУ (Бишкек, 2008 г.), на Международной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 100-летию И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2008 г.), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), на 6-м Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Ашхабад, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 журнальных статей, 5 — в виде тезисов докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы с изложением результатов исследования и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 124 источника литературы, в том числе 70 иностранных наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа проводилась в рамках национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас Таалими».

Исследование состояло из двух этапов:

I этап заключался в оценке качества амбулаторного ведения больных ГБ с проведением ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования. Было проанализировано 1014 амбулаторных карт больных с верифицированным диагнозом ГБ, находящихся на диспансерном учете в десяти ЦСМ г. Бишкек. Амбулаторные карты больных были отобраны методом случайной выборки.

Критериями исключения из исследования явились:

1. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипертензия у беременных.

Для выполнения данного исследования была разработана унифицированная регистрационная форма, куда вносилась информация о пациенте, его медицинский анамнез, данные динамического наблюдения, назначаемые немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, достижение целевых показателей основных факторов риска (за 2005г.).

Нами оценивались регистрация факторов риска (ФР) в амбулаторной карте пациента, а также адекватность их оценки. Для изучения адекватности диспансерного наблюдения использовались нормативы диспансерного наблюдения, указанные в клинических протоколах, рекомендованных МЗ KP (2000).

На II этапе было проведено одномоментное аналитическое исследование методом анкетирования 116 больных ГБ, обратившихся в ЦСМ (2008г.). В специально разработанной анкете содержалась информация о реально применяемой пациентом антигипертензивной терапии, о приверженности больных к длительному лечению, о выполнении всех рекомендаций врача, степени контроля (самоконтроля) за уровнем АД, удовлетворенности лечением и финансовых возможностях. Оценка эффективности антигипертензивной терапии проводилась на основании уровня АД, измеренного перед заполнением анкеты по методу Короткова.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерного пакета «Microsoft Excel» 2003 с определением средних величин и стандартного отклонения (М±о) в программе Statistica 6.0. Достоверность различий между сравниваемыми параметрами

определялась с помощью г-критерия различия для долей и непарного и критерия Стыодента. Различия между сравниваемыми параметрами считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.0. Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете в центрах семейной медицины

Результаты проведенного исследования показали, что в выборке исследованных нами амбулаторных карт основное количество больных, наблюдающихся в ЦСМ, составили женщины (70,5%), мужчины — 29,5% (р<0,001). Средний возраст больных приравнивался 66,8±10,7 лет (диапазон 32-93 года) (табл. 1.), при этом большинство лиц были старше 60 лет (69,7%), в то время как лица моложе 50 лет составили лишь 8,0%. Если учесть, что по данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей республике, отмечается резкое возрастание частоты встречаемости ГБ среди лиц достаточно молодого и трудоспособного возраста (Полупанов А.Г., Халматов А.Н., Ческидова Н.Б., Романова Т.А., 2006) то, проведенный нами анализ косвенно указывает на низкий уровень выявляемое™ данного заболевания среди лиц молодого и среднего возраста и их обращаемости в ЦСМ.

Возрастно-половая характеристика больных гипертонической

Возраст (лет) Число больных (11=1014) Мужчины (п=299) Женщины (п=715) Р

<40 8 0,8 3 1,0 5 0,7 нд

41-50 73 7,2 28 9,4 45 6,3 нд

51-60 226 22,3 84 28,1 142 19,9 <0,01

61-70 318 31,4 94 31,4 224 31,3 ВД

71-80 295 29,1 62 20,7 233 32,6 <0,001

81-90 92 9,0 28 9,4 64 8,9 нд

>90 2 0,2 0 0 2 0,3

Примечание: п — количество больных; Р — достоверность различий между сравниваемыми группами; нд — различия между группами недостоверны (р>0,05).

При распределении больных ГБ с учетом их занятости и социального статуса было выявлено, что среди амбулаторных больных 65,9% составили пенсионеры, а 17,5% больных находились на инвалидности.

Распределение больных по степени ГБ выявило, что более половины из них (52,3%) имели III степень повышения АД, в то время как I степень отмечалась лишь у 8,4% больных, что свидетельствует о низкой выявляемое™ лиц с начальными проявлениями заболевания (табл. 2.).

Распределение больных гипертонической болезнью по степени _ повышения артериального давления _

Степень Количество Мужчины Женщины Р

повышения больных (п=1014) (п=299) (п=715)

АД Абс. % Абс. % Абс. %

I 85 8,4 29 9,7 56 7,9 нд

II 399 39,3 105 35,1 294 41,1 НД

III 530 52,3 165 55,2 365 51,0 НД

Примечание: ЛД — артериальное давление; п — количество больных; Р -достоверность различий между сравниваемыми группами; нд — различия между группами недостоверны (Р >0,05).

Аналогичная ситуация была выявлена при анализе распределения больных по суммарному сердечно-сосудистому риску. Так, оказалось, что наибольшее количество пациентов (77,2%) составили лица с очень высоким риском ССЗ (табл. 3.).

Распределение больных гипертонической болезнью по риску

Степень Количество Мужчины Женщины Р

риска больных (п=1014) (п=299) (п=715)

НР 2 0,2 1 0,3 1 0,1 нд

СР 62 6,1 12 4,0 50 7,0 нд

ВР 167 16,5 40 13,4 127 17,8 нд

ОВР 783 77,2 246 82,3 537 75,1 нд

Примечание: ГБ — гипертоническая болезнь; НР — низкий риск, СР — средний риск, ВР — высокий риск, ОВР — очень высокий риск; п — количество больных; Р -достоверность различий между сравниваемыми группами; нд — различия между группами недостоверны (Р >0,05).

Таким образом, основной контингент больных ГБ, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины, составили лица пожилого возраста, женского пола, с высоким уровнем АД, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и отсутствием трудовой занятости, что указывает на низкую выявляемость врачами первичного звена лиц с начальными проявлениями заболевания.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гипертоническая болезнь 1 стадии армия

2.0. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Результаты анализа регистрации у пациентов факторов риска ССЗ в амбулаторных картах показали, что сведения об отношении пациентов к курению были отмечены только в 9,4% амбулаторных карт: из них 62,1% больных признавали наличие данного ФР, остальные 37,9% не курили. В остальных 90,6% амбулаторных карт вообще не был отмечен статус курения. Сведения о потреблении пациентами алкоголя присутствовали только в 3,6% амбулаторных карт. Данные о физической активности больных были отмечены в 5,2% случаев, сведения о солевом режиме больных нами не встретились ни в одной карте. Наследственный анамнез больных был указан в 21,0% случаев, при этом отягощенная наследственность по ССЗ отмечалась у 77,5% больных (табл. 4.).

Частота регистрации факторов риска в амбулаторных картах _больных гипертонической болезнью___

Факторы риска Количество Количество больных с

амбулаторных карт, в наличием ФР

которых оценен ФР

Курение 95 9,4 59 62,0

Дислипидемия 595 58,7 359 60,3

Нарушение углеводного обмена 864 85,2 166 19,2

Физическая гиподинамия 53 5,2 45 84,9

Избыточная масса тела 433 42,7 362 83,6

Абдоминальное 0 0 0 0

Чрезмерное употребление 36 3,6 2 5,6

Чрезмерное употребление 0 0 0 0

Отягощенная 213 21,0 165 77,5

Примечание: ФР — факторы риска.

Данные о состоянии жирового обмена в диагнозе присутствовали в 42,7% амбулаторных карт, однако при этом сведения о росте и весе, на основании которых рассчитывается индекс массы тела и выносится заключение о наличии или отсутствии ожирения, были внесены в карты

только 14,5% больных, а индекс Кетле был вычислен лишь в 4,3% случаев. Сведений о размерах окружности талии не имелось ни у одного больного, хотя известно, что именно висцеральный или абдоминальный тип ожирения являются предиктором развития ГБ, СД II типа и повышенной ССЗ и летальности (Garrison R.J., Higgins M.W., Kannel W.B., 1996; Folsom A., Kushi L.H., Anderson K.E. et al„ 2000).

При анализе регистрации нарушений липидного обмена у больных ГБ врачами первичного звена было установлено, что содержание общего холестерина (ХС) было оценено лишь у 58,7% больных, причем более чем у половины из них (60,3% случаев) регистрировалась гиперхолестеринемия. Исследование липидного спектра было проведено лишь у 11,7% больных, несмотря на то, что в международных рекомендациях по диагностике и лечению нарушений липидного обмена, для корректной оценки уровня сердечно-сосудистого риска необходимо определение не только общего ХС, но и всего спектра липидов (ATP III, 2001)

Концентрация сахара крови была оценена в 85,2% случаев, причем у 19,2% обследованных был выявлен СД. Однако глюкозотолерантный тест был проведен лишь у 2 больных, несмотря на то, что пациенты с пограничным уровнем сахара крови (5,6-7,0 ммоль/л) в нашем исследовании составили 1/5 часть от всех больных.

Результаты анализа частоты использования немедикаментозных методов терапии у больных ГБ врачами первичного звена показали, что наиболее частой рекомендацией, которая отмечалась в 100% амбулаторных карт, было соблюдение диеты. Снижение массы тела было рекомендовано лишь 52,2% пациентов, страдающих ожирением. Следует отметить редкое использование (38,9%) врачами амбулаторного звена такого эффективного и незатратного немедикаментозного воздействия как физические тренировки. Отказ от курения был рекомендован 50,9% курильщиков, а рекомендации по ограничению употребления спиртных напитков не нашли отражение ни в одной амбулаторной карте.

Оценка достижения целевых уровней ФР у больных показала, что из 359 (35,4%) больных с гиперхолестеринемией уровень общего ХС за анализируемый период исследовался у 320 (31,6%) пациентов, при этом повышенным оказался у 208 (20,5%) лиц, в течение года контролировался повторно только у 32 (3,2%) больных и целевой уровень был достигнут лишь у 20 (2,0%) пациентов. Из 166 (16,4%) больных с СД уровень сахара определялся в течение анализируемого периода у 119 (11,7%) больных. Из них повышен был у 85 (8,4%), повторно контролировался у 62 (6,1%) пациентов и менее чем у половины из них 26 (2,6%) был достигнут целевой уровень. Обращает на себя внимание отсутствие контроля за массой тела у пациентов с ожирением. Так, лишь у 1 пациента была

отмечена положительная динамика в отношении снижения веса тела в амбулаторной карте. То же самое можно сказать и о таком корригируемом ФР, как курение, сведения об отказе от которого нами не встретились.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности немедикаментозных вмешательств у больных ГБ, что связано, во-первых, с недостаточным использованием нелекарственных методов лечения врачами первичного звена здравоохранения, а во-вторых, недостаточным контролем со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни больными.

3.0. Диспансерные мероприятия, проводимые врачами первичного звена больным гипертонической болезнью

Результаты анализа частоты обращаемости больных в поликлинику, а также частоты и спектра проведения им лабораторно-инструментальных методов исследования показали, что за анализируемый период недостаточное количество посещений к терапевту регистрировалось у 55,3% пациентов, причем 13,2% пациентов вообще не получили консультации данного специалиста за год. К кардиологу обратились лишь 26,9% от общего количества больных, несмотря на то, что показания к 2-кратному осмотру в течение года имели 52,3% больных (табл. 5.).

Частота посещений врачей диспансерными больными

Частота посещений (раз в году) Терапевт Кардиолог Другие специалисты

0 134 13,2 741 73,1 610 60,2

1 153 15,1 145 14,3 151 14,9

2 138 13,6 66 6,5 95 9,4

3 136 13,4 18 1,8 48 4,7

4 и более 453 44,7 44 4,3 110 10,8

Следует отметить, что не всегда причиной несоблюдения сроков диспансерного наблюдения являлась низкая приверженность пациентов к лечению. Так, при назначении антигипертензивной терапии больным ГБ в большинстве случаев (70,5%) сами врачи не планировали последующие визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля за выполнением полученных рекомендаций.

Анализ частоты проведения диспансерных мероприятий пациентам с ГБ показал, что лишь части больным были выполнены рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования (табл. 6.).

Частота проведения диспансерных мероприятий больным гипертонической болезнью в амбулаторных условиях за _анализируемый период__

Исследования Количество Количество

пациентов, абс. пациентов, %

Общий анализ крови 715 70,5

Общий анализ мочи 704 69,4

Креатинин крови 56 5,5

Холестерин крови 320 31,6

Сахар крови 479 47,2

Ультразвуковое исследование почек 127 12,5

Электрокардиография 661 65,2

Эхокардиография 41 4,0

Невропатолог 188 18,5

Глазное дно 252 24,9

Так, общий анализ крови был проведен только 70,5% пациентов, общий анализ мочи — 69,4%, ХС сыворотки крови исследовался у 31,6% пациентов, сахар крови — у 47,2%. При этом необходимо отметить, что вышеупомянутые лабораторные исследования рекомендуется проводить всем больным ГБ не менее 1 раза в год. Из инструментальных методов исследования наиболее часто проводилось электрокардиографическое исследование (в 65,2% случаев). Ультразвуковое исследование почек было выполнено лишь 12,5% пациентам, а эхокардиография — 4,0% больных.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что диспансерные мероприятия больным ГБ врачами первичного звена проводятся не в полном соответствии с разработанными нормативными документами, утвержденными МЗ КР, а, соответственно, не могут быть признаны эффективными.

4.0. Фармакоэпидемиология антигипертепзивных препаратов на амбулаторно-полнклиническом уровне

По результатам анализа врачебных назначений было выявлено, что 0,8% больных вообще не была назначена медикаментозная терапия, причем более половины из них (62,5%) составили лица с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. При анализе частоты

назначений антигипертензивных препаратов (АГП) лидирующую позицию заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (39,0%), затем — р-адреноблокаторы (БАБ) (21,6%), антагонисты кальциевых каналов (АКК) (19,5%), диуретики (17,4%) (рис, 1.). Фиксированные комбинации препаратов, улучшающие приверженность пациентов к лечению, использовались врачами лишь в 2,3% случаев. 0,2% назначений пришлись на устаревшие съ-агонисты центрального действия (метилдофа и клонидин).

Рис. 1. Общая структура применяемых антигипертензивных препаратов по данным анализа амбулаторных карт

Примечание: ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАБ — (3-адреноблокаторы, АКК — антагонисты кальциевых каналов, а-2-агонисты ПД — а-2-агонисты центрального действия.

Среди больных, получавших медикаментозную терапию, большинству (66,6%) была назначена комбинированная терапия, остальным (33,4%) — монотерапия. Анализ комбинированной терапии показал, что наиболее часто врачи предпочитали назначать комбинацию ИАПФ с БАБ (23,1%). Далее по частоте использования следовали комбинации ИАПФ и АКК (18,8%), ИАПФ и диуретика (16,3%) и другие (табл. 7.).

Как показал анализ структуры назначений препаратов внутри каждого класса, из группы ИАПФ наиболее часто назначался эналаприл (71,0%), реже — лизиноприл (15,2%), моэксиприл (0,5%) и фозиноприл (0,3%). Неоправданно часто назначался каптоприл (13,0%). Из БАБ наиболее часто назначался атенолол (90,6%), реже — пропранолол (1,5%) и метопролола тартрат (1,0%), а такие эффективные препараты, как бисопролол и карведилол назначались очень редко (в 6,1% и 0,8% случаев соответственно).

Частота назначений различных комбинаций

Комбинации антигипертензивных препаратов Число больных (п=670) % от общего числа назначений комбинированной терапии

ИАПФ+-Диуретик 109 16,3

ИАПФ+БАБ 155 23,1

ИАПФ+АКК 126 18,8

БАБ+Диуретик 18 2,7

АКК+Диуретик 17 2,5

ИАПФ+БАБ+АКК 56 8,4

ИАПФ+Д+БАБ 79 11,8

ИАПФ+Д+АКК+БАБ 20 3,0

Примечание: ИАПФ — ингибиторы ангиотешинпревращающего фермента, БАБ — (3-адрепоблокатор, Д — диуретик, АКК — антагонисты кальциевых каналов.

Основу назначений препаратов из группы АКК составили нифедипин-SR (51,0%) и амлодишж (20,4%). Реже назначались верапамил-SR (1,5%), дилтиазем-SR (0,4%). Довольно часто назначались АКК короткого действия — верапамил (26,1%), дилтиазем (0,4%) и нифедипин (0,2%). Из диуретиков врачи назначали гидрохлортиазид (52,9%), а метаболически нейтральный индапамид — лишь в 25,5% случаев. Фуросемид назначался в 15,2% случаев, спиронолактон — в 6,4%. Среди фиксированных комбинаций препаратов в основном назначались комбинации ИАПФ и диуретика (96,4%), ИАПФ и АКК (1,8%), антагониста рецепторов к ангиотензину II (АРА II) и диуретика (1,8%).

Анализ назначения АГП с учетом их торговых названий показал, что 91,1% больных назначались генерики и лишь в 8,9% случаев -оригинальные препараты.

Анализ доз назначаемых АГП показал, что врачи в большинстве случаев использовали рекомендуемые терапевтические дозы: эналаприл 10-20 мг/сут (86%), лизиноприл 10-20 мг/сут (66%), каптоприл 50-75 мг/сут (72%), моэксиприл 7,5-15 мг/сут (100%), фозиноприл 10-20 мг/сут (66%), атенолол 25-100 мг/сут (95%), бисопролол 5 мг/сут (81%), пропранолол 40 мг/сут (50%), метопролол 50-100 мг/сут (60%), карведилол 12,5 мг/сут (50%), нифедипин 30 мг/сут (100%), нифедипин-SR 40-60 мг/сут (51%), верапамил-SR 180-240 мг/сут (57%), амлодипин 510 мг/сут (97%), дилтиазем 60 мг/сут (100%), дилтиазем-SR 90 мг/сут

(100%), гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут (99%), индапамид 2,5 мг/сут (100%), спиронолактон 25-50 мг/сут (92%). Исключение составляет верапамил короткого действия, который назначался в низких для достижения гипотензивного эффекта дозах 40-160 мг/сут (72,4%).

Что же касается кратности приема АГП, то оказалось, что некоторые препараты врачи назначают не в соответствии с их продолжительностью действия. Так, каптоприл в 67,5% случаев назпачали кратностью 2 раза в сутки, эналаприл в 10% случаев — 1 раз в сутки, анаприлин в 75% — 2 раза, атенолол в 3,4% — 1 раз, нифедипин-SR в 7% — 1 раз и верапамил короткого действия в 0,8% случаев — 1 раз в сутки.

Частая смена препаратов (3 и более смен в терапии в течение года) в нашем исследовании отмечалась у 3,9% больных, при этом отмене терапии послужило появление побочных эффектов в 1,0% случаев, в остальных 2,9% случаев причины были необоснованны.

Анализ эффективности проводимой антигипертензивной терапии в нашем исследовании показал, что целевой уровень АД был достигнут у 24,4% пациентов. В группе гипертоников в возрасте до 60 лет эффективность терапии была достоверно выше, чем у пациентов пожилого возраста (31,9% против 21,1%, р<0,001). Анализ эффективности лечения в зависимости от пола больных показал, что результаты значимо не отличались (27,1% у мужчин и 23,2% у женщин, р>0,05).

Таким образом, больным ГБ врачами чаще назначаются ИАПФ, затем БАБ, АКК, диуретики, очень редко — фиксированные комбинации препаратов. При этом реже используются пролонгированные лйпофильные БАБ и чаще — АКК короткого действия. Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на диспансерном учете в ЦСМ. Эффективность лечения была выше у лиц молодого и среднего возраста в сравнении с лицами пожилого возраста.

5.0. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью с сопутствующими заболеваниями

Цереброваскулярные заболевания. В нашем исследовании больные ГБ с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) составили 6,0%. Анализ назначаемых лекарственных препаратов показал, что все больные получали медикаментозную терапию, при этом около трети больных находились на монотерапии (27,9%), тогда как такие пациенты требуют назначения комбинированной терапии. Анализ структуры АГП показал, что наиболее часто назначались ИАПФ (40,0%),

затем диуретики (21,0%) и АКК (21,0%), реже — БАБ (17,0%) и фиксированные комбинации (1,0%).

Анализ комбинированной терапии показал, что лишь часть больных получали терапию, эффективность которой доказана в отношении профилактики развития повторных инсультов (PROGRESS, 2001; MOSES, 2005): ИАПФ+диуретик (13,6%), ИАПФ+диуретик+БАБ (6,8%), ИАПФ+БАБ+АКК+диуретик (2,3%), причем антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA II) были назначены только 1 пациенту в составе комбинированного препарата, а гиполипидемическая терапия была назначена только 1,6% больных, перенесших ОНМК. Целевой уровень АД у больных ГБ с ЦВЗ был достигнут только в 21,3% случаев.

КБС. Стабильная стенокардия. Больные ГБ с сопутствующей стенокардией составили 27,5%. Медикаментозную терапию получали все пациенты, большинство из них получали комбинированную терапию (79,2%). Анализ структуры использования АГП у данной группы больных показал, что большинству были назначены ИАПФ (37,0%) и БАБ (27,0%), реже — АКК (19,0%), диуретики (15,0%) и фиксированные комбинации препаратов (2,0%).

Результаты анализа комбинированной терапии показали, что больным ГБ в сочетании со стенокардией в основном (91,9%) назначалась адекватная терапия. Так, наиболее часто назначались комбинации ИАПФ+БАБ (33,0%), ИАПФ+БАБ+АКК (17,2%), ИАПФ+АКК (13,6%) и другие. Однако гиполипидемическая терапия была назначена лишь 11,1% больных. Целевой уровень АД достигли 28,3% пациентов.

КБС. Перенесенный инфаркт миокарда. Количество больных ГБ, перенесших инфаркт миокарда составило 12,0%. Медикаментозная терапия не была назначена 1 пациенту. Среди тех, кто получал АГП, комбинированная была назначена в 86,9% случаев, а монотерапия — в 13,1%. Анализ структуры использования АГП у данной группы больных показал, что в основном назначались ИАПФ (36,0%) и БАБ (28,0%), реже -АКК (18,0%), диуретики (17,0%) и комбинированные препараты (1,0%).

Как известно, в тактике ведения больных ГБ, перенесших инфаркт миокарда, обязательным является назначение БАБ, поскольку они на 25% уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (Kjekshus J., Gilpin Е., Cali G. et al., 1990). В нашем исследовании адекватную терапию получали 77,2% пациентов. Однако гиполипидемическую терапию получали лишь 13,1% больных. При этом целевой уровень АД был достигнут у 36,9% больных.

Хроническая сердечная недостаточность. Почти у половины пациентов (46,0%) ГБ была осложнена ХСН. Следует отметить, что антигипертензивную терапию не получали 0,4% больных. Среди пациентов, получавших АГП, комбинированную терапию получали

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Бета адреноблокатор при гипертонической болезни

77,8%, монотерапию — 22,2% больных. Структура использования АГП у больных с ХСН показала, что наиболее часто врачи назначали ИАПФ (37,0%), БАБ (21,0%), АКК (21,0%) и диуретики (18,0%), реже -фиксированные комбинации препаратов (2,9%) и устаревшие аг-агонисты центрального действия (0,1%). Важно отметить, что из группы БАБ липофильные препараты использовались редко (7,6%), из диуретиков спиронолактон назначался лишь в 11,0% случаев. Настораживает использование врачами недигидропиридИновых АКК (30,0%) и дигидропиридиновых АКК короткого действия (0,4%), которые ухудшают прогноз больных с ХСН. Адекватно подобранное лечение получали лишь 36,3% больных. Целевой уровень АД у данной группы больных был достигнут в 22,1% случаев.

Сахарный диабет. Количество больных ГБ с сопутствующим СД в нашем исследовании составило 16,4%, при этом сопутствующим ожирением страдали 35,7% пациентов. Медикаментозная терапия была назначена всем больным, при этом 69,9% получали комбинированную терапию и 30,1% — монотерапию. Структура использования АГП у больных с СД показала, что наиболее часто врачи назначали ИАПФ (43,0%), АКК (22,0%), БАБ (20,0%) и диуретики (14,0%), реже -фиксированные комбинации препаратов (1,0%). Однако агонисты имидазолиновых рецепторов в исследуемой выборке назначены не были. Как известно, у больных с СД из группы БАБ предпочтительнее использование липофильных БАБ, которые не оказывают отрицательного метаболического эффекта, однако в нашем исследовании они назначались редко (6,2%). Из диуретиков метаболически нейтральный индапамид назначался лишь в 25,0% случаев. Анализ комбинированной терапии показал, что у большинства больных с СД были назначены ИАПФ (91,4%). Однако следует отметить, что 1/3 больных находились на монотерапии, что привело к тому, что целевой уровень АД у данной группы больных был достигнут лишь в 17,5% случаев. Гиполипидемическую терапию, эффективность которой доказана в плане профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (Colhoun Н.М., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al., 2004) получали лишь 4,8% больных.

Таким образом, результаты анализа фармакотерапии больных ГБ с сопутствующими заболеваниями показали, что врачи первичного звена не уделяют достаточного внимания контингенту больных, имеющих очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом редко назначаются АРА II, пролонгированные липофильные БАБ и гиполипидемические препараты. Наиболее благоприятный режим терапии отмечается при лечении больных ГБ с сопутствующей КБС, меньшая его адекватность и эффективность регистрируется у больных ГБ с сопутствующими ЦВЗ, ХСН и СД.

6.0. Приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии

Повышение приверженности пациентов к антигипертензивной терапии — один из наиболее реальных способов улучшения ее эффективности. В связи с этим нам представилось важным изучить реальную приверженность к терапии больных ГБ в амбулаторных условиях. Нами было проведено анкетирование больных ГБ, обратившихся в ЦСМ. Количество респондентов составило 116 человек (74,1% женщин и 25,9% мужчин, средний возраст 67,7+11,1 лет). Большинство больных (82,8%) получали антигипертензивную терапию по рекомендации врача. Однако остальные 17,2% больных ГБ не придерживались полученных рекомендаций, а принимали решение о своем лечении самостоятельно. При анализе факторов, влияющих на приверженность больных к терапии, были выявлены следующие причины: на первом месте — отсутствие финансовых средств (в 55,2% случаев), на втором месте — забывчивость (46,6%), на третьем -недоверие к врачу (29,3%).

При анализе такого важного фактора, как рекомендации врача, которые оказывают значительное влияние не только на выбор пациентом препарата, но и на приверженность к терапии, оказалось, что 44,8% больных отметили, что не получают от врача рекомендаций по длительной антигипертензивной терапии.

Важным аспектом являются стоимостные характеристики в лечении больных ГБ. Льготы при приобретении ЛС имели 27,6% больных. При этом 28,4% пациентов на приобретение ЛС тратили в месяц до 200 сомов, 32,8% — до 500 сомов, 15,5% -до 1000 сомов и 19,8% — более 1000 сомов. 3,5% больных не ответили на данный вопрос. На вопрос же о том, сколько пациент мог бы тратить на лечение ГБ, оказалось, что 23,3% больных вообще не имеют возможности выделить средства на свое лечение и столько же больных могут тратить лишь до 200 сомов в месяц. Остальные 14,7% больных могут тратить только до 500 сомов, 5,2% больных — 1000 сомов и более и 14,7% больных — столько, сколько необходимо на лечение. 18,8% пациентов не ответили на данный вопрос. Таким образом, финансовые возможности большинства больных ГБ (особенно лиц пожилого возраста) ограничены.

Наряду с изучением реальной приверженности больных к терапии, нам представилось важным изучить фармакоэпидемиологию используемых пациентами АГП. Так, среди тех, кто принимал АГП, лидирующую позицию заняли ИАПФ (40,2%), затем БАБ (31,1%) и АКК (18,3%), реже получали больные диуретики (4,3%). В 6,1% случаев больные ГБ принимали препараты центрального действия, такие как раунатин и адельфан.

При сравнении ЛС, назначенных врачами и применяемых пациентами при ГБ, выявились расхождения в использовании диуретиков, фиксированных комбинаций, а также устаревших препаратов центрального действия (рис. 2.).

13 Назначенные врачами ЛС

■ Применяемые вольными ЛС

ИАПФ БАБ АКК Диуретики Комб. Препараты

Рис. 2. Различия в структуре применяемых больными и назначенных врачами антигипертензивных препаратов

Примечание: * — р<0,05 при сравнении групп антигипертензивных препаратов, применяемых пациентами и назначенных врачами; ЛС — лекарственные средства, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАБ — р-адреноблокаторы, АКК — антагонисты кальциевых каналов.

Так, диуретики пациенты применяют только в 4,3% случаев. Несмотря на то, что врачи очень редко назначают устаревшие препараты центрального действия, сами пациенты используют их довольно часто, считая их намного эффективнее (0,2% против 6,1%, р<0,05). Важно подчеркнуть, что среди респондентов не было ни одного лица, получавшего фиксированные комбинации препаратов, которые, как известно, намного повышают приверженность больных к лечению.

Не менее важным представилось определение эффективности лечения ГБ. Так, оказалось, что лишь 13,8% больных контролируют свой уровень АД, в то время как по данным ретроспективного исследования контролировали свой уровень АД 24,4% больных (р<0,05). При этом результаты самооценки больными относительно эффективности проводимого лечения показали, что 66,4% из них считают свое лечение эффективным, 25,0% — малоэффективным и 8,6% больных -неэффективным.

Как известно, доя повышения эффективности лечения ГБ важным является умение пациентов проводить самоконтроль АД. Около 55,2% больных проводят самостоятельное измерение АД, 11,2% привлекают к измерению АД других лиц, в то же время 33,6% больных практически не контролируют АД.

Таким образом, основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.

1. В центрах семейной медицины под наблюдением врачей в основном находятся больные гипертонической болезнью пожилого возраста (69,7%) с III степенью повышения АД (52,3%) и с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (77,2%); в то же время контингент наблюдающихся лиц с данным заболеванием моложе 50 лет составил лишь 8,0%, что указывает на низкий уровень выявляемое™ лиц с начальными проявлениями заболевания, когда проведение целенаправленных профилактических вмешательств может предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

2. В реальной клинической практике не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений, что приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики гипертонической болезни, а также низкому контролю за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни.

3. На уровне первичного звена здравоохранения при ведении больных гипертонической болезнью с высоким риском осложнений не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль артериальной гипертензии достигается только у каждого четвертого леченого больного, находящегося на учете в ЦСМ. Наибольшая частота достижения целевого уровня АД наблюдается у больных гипертонической болезнью в сочетании с коронарной болезнью сердца (36,9%), наименьшая — при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (21,3%), хронической сердечной недостаточности (22,1%) и сахарном диабете (17,5%). При этом врачами редко назначаются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (0,1%), пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы (9,4%) и гиполипидемические препараты (12,4%).

5. Отмечены расхождения между назначаемыми врачами и потребляемыми пациентами лекарственных средств в отношении приема диуретиков, фиксированных комбинаций препаратов и устаревших препаратов центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными

ретроспективного изучения амбулаторных карт (13,8% против 24,4%). Основными факторами, влияющими на приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы (55,2%), забывчивость (46,6%) и недоверие к врачу (29,3%).

1. С целью улучшения ранней диагностики гипертонической болезни необходимо усилить работу по повышению информированности населения об артериальной гипертензии с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. Для повышения эффективности диспансерных мероприятий необходимо не только регистрировать выявленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных картах, но и проводить их мониторирование с введением листа учета факторов риска.

3. Для оптимизации ведения больных гипертонической болезни как с целью первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходимо внедрить использование таких эффективных антигипертензивных препаратов, как пролонгированные липофильные ß-адрсноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты — статины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии (обзор литературы) / З.Т. Раджапова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. — 2007. — Т.7, №9. — С. 19-22.

2. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология аитигипертензивных препаратов / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. — 2007. — Т.7, №9. — С. 133-135.

3. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и немедикаментозному контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, Т.А. Романова, A.C. Джумагулова // Ежегодный сборник статей медицинского факультета, посвященный 15-летию КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». — 2008. — Выпуск 8. — С. 197-204.

4. Раджапова З.Т. Диспансеризация больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения / З.Т.

Раджапова, Т.А. Романова, А.Г. Полупанов // Здравоохранение Кыргызстана. — 2008. -№1, специальный выпуск. — С. 84-88. 5. Раджапова З.Т. Особенности антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами г. Бишкек / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов // Наука и новые технологии. — 2008. -№5-6. — С. 228-231.

1. Radjapova Z.T. Pharmacoepidemiology of Antihypertensive Drugs in Bishkek / Z.T. Radjapova, A.S. Djumagulova, A.G. Polupanov // Abstracts 23rd International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management. Quebec City, Canada, 19-22 August 2007. Pharmacoepidemiology and Drug-Safety. — 2007. — Vol. 16 (2). — P. S201-S202.

2. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в городе Бишкек / З.Т. Раджапова, А.С. Джумагулова, А.Г. Полупанов // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» г. Москва 9-11 октября 2007 г. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — Т. 6, №5. — С. 256.

3. Radjapova Z.T. Assessment of Cardivascular Risk Factors Revealing by Family Doctors and Its Lifestyle Modifications in Patients with Arterial Hypertension / Z.T. Radjapova, A.S. Djumagulova, A.G. Polupanov // Abstracts 24rd International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management. Copenhagen, Denmark, August 17-20 2008. -Pharmacoepidemiology and Drug-Safety. — 2008. — Vol. 17 (1). — P. S102-S103.

4. Раджапова З.Т. Анализ диспансерного ведения пациентов с артериальной гипертензиеп на уровне первичного звена здравоохранения / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, А.С. Джумагулова // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов г. Москва 7-9 октября 2008 г. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — Т. 7, №6. — С. 307.

5. Раджапова З.Т. Комплаентность пациентов эссенциальной гнпертензией к антигипертензивной терапии / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, А.С. Джумагулова // Тезисы 6-го Международного Конгресса кардиологов Тюркоязычных стран г. Ашхабад, Туркменистан 8-9 ноября 2008 г. — 2008. — С. 57.

Подписано в печать 08.01.09. Объем 1,5 п.л. Офсетная печать. Тираж 100. Заказ № 2

Отпечатано в типографии издательство «Турар» 720054, г. Бишкек, пр. Жибек Жолу, 466.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/otsenka-effektivnosti-dispansernogo-vedeniya-bolnyh-gipertonicheskoy-boleznyu-na-urovne-pervichnogo-zvena-zdravoohraneniy

Диспансерное наблюдение пациентов с гипертонической болезнью

Поразительное открытие 2017 года!

ГИПЕРТОНИЯ — самое распространённое и коварное заболевание, ведь вначале оно себя никак не проявляет. Так, по статистике от гипертонии в нашей стране страдает до 40% взрослых людей. И каждый второй на начальном этапе не догадывается, что уже болен.

Что реально может помочь справиться с недугом? Давайте разбираться!

Александр Мясников в программе «О самом главном» рассказывает как победить гипертонию: причины болезни и все ее симптомы

А. Мясников:Здравствуйте, я доктор Мясников. И мы начинаем передачу «О самом главном» — о нашем здоровье. Хочу подчеркнуть, что наша передача несет познавательный характер. Итак, приступим!

С чего начинается гипертония и чем она опасна

Все знают, чтобы быть здоровыми надо придерживаться здорового образа жизни. Но, сперва надо устранить причины заболевания.

Обратите внимание на основные причины возникновения гипертонии:

Александр Мясников: причины возникновения гипертонии бывают разными

Как бороться с гипертонией

А. Мясников: Прилавки аптек ломятся от всевозможных фармацевтических лекарств. Невропатологи и фармацевты наперебой предлагают «волшебную таблетку». Но, увы! В лучшем случае боль будет временно блокирована. Состав же их оставляет желать лучшего – одна сплошная химия. От чего из-за побочных эффектов чаще всего страдают почки, печень и желудок.

Александр Мясников обращается с вопросом к гостям студии — зрителям.

Лес рук! Так и думал! В нашей передаче мы всегда честно обсуждаем причины и пути решения проблем, связанных со здоровьем. Поэтому сегодня мы пригласили заслуженного врача кардиолога РФ, эксперта: Екатерину Витальевну Ткач.

А. Мясников: Екатерина Витальевна, Здравствуйте! Как кардиолог, скажите, можно ли полностью избавиться от Гипертонии?

Гость студии — врач – эксперт, кардиолог Екатерина Витальевна Ткач

Екатерина Витальевна: Здравствуйте, Александр. Давайте для начала подробнее остановимся на основных причинах возникновения заболевания. С точки зрения кардиологии — это неправильный обмен веществ и холестериновые бляшки на стенках сосудов, а так же нервные срывы.

Вы ранее справедливо подметили, что большинство препаратов лишь временно блокируют приступы головной боли. Из-за чего многие пациенты мучаются годами гипертонией и вынуждены лежать в стационаре один-два раза в год. Некоторым требуется и хирургическое вмешательство. После чего их ждет долгое восстановление.

А. Мясников: Какая преимущественно возрастная категория людей, обращающихся с жалобами на головные боли?

Екатерина Витальевна: С каждым годом все моложе! Возраст от 25-27 лет и выше! Большинству диагностируется диагноз: «Гипертония».

А. Мясников: Что же делать? Есть ли надежда на выздоровления без ущерба для других органов?

Екатерина Витальевна: Да! К нашему счастью наука не стоит на месте. В этом году мы смогли выйти на совершенно новый уровень лечения гипертонии благодаря инновационному препарату Hypertostop.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Истории болезни по гипертонической болезни

Hypertostop – эффективность доказана клинически

Тщательные исследования Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева показали высокую эффективность препарата в лечении артериального давления. Так 1 000 добровольцев с различной степенью гипертонии проходили курс лечения Hypertostop. В конце испытания были получены следующие данные:

  • у 98% давление пришло в норму после первого дня приема;
  • у 97% исчезли все симптомы гипертонии после приема курса;
  • у 81% значительно снизилось количество приступов гипертонии уже после 3-х дней приема

А. Мясников: В чем секрет этого препарата?

Александр Мясников удивлен ответом приглашенного эксперта — врача — кардиолога.

Екатерина Витальевна: Секрет есть – Hypertostop натуральный! У него нет побочных эффектов и привыкания.

А. Мясников:Уважаемые телезрители, вот ссылка на официальный сайт препарата. На нем можно посмотреть состав, принцип действия и все сертификаты.

Для наших телезрителей действует СКИДКА 50% при заказе препарата!

А. Мясников: Екатерина Витальевна, я правильно вас понял? Hypertostop нормализует кровообращения и полностью устраняет ВСЕ причины гипертонической болезни?

Екатерина Витальевна: Да, именно так. Ведь высокое давление – это вынужденная защитная реакция организма на стресс, спазм сосудов, метаболический синдром. Как раз входящие в состав Hypertostop компоненты помогают моментально справиться с ними.

Екатерина Витальевна Ткач рассказывает о свойствах Hypertostop.

Хочу добавить, что хоть Hypertostop и помогает как при первоначальных признаках гипертонии, главная его задача — помощь при хронической форме болезни. Он улучшает работу системы кровообращения, иммунной и нервной систем, что является залогом нормального артериального давления

Hypertostop — ЕСТЕСТВЕННО снижает и полностью избавляет от артериального давления!

А. Мясников: Как видите друзья, путь к здоровью не такой трудный.

Во избежание подделок и некачественных аналогов, совершайте заказ только на официальном сайте. Этот продукт имеет все необходимые сертификаты, его эффективность подтверждена клинически научным центром имени А. Н. Бакулева.

Будьте здоровы! До новых встреч!

Александр Мясников, программа «О самом главном».

Источник: http://gruntinfo.ru/posts/Dispansernoe-nablyudenie-pri-gipertonicheskoy-bolezni.html

Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов

тактика ведения, диспансерное

Максимова Ж.В., к.м.н.

Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ

Распространённость АГ в РФ — 40%

Осведомлённость больных АГ о наличии заболевания – 78%

Принимают антигипертензивные препараты 60% больных АГ

Эффективно лечится 21% пациентов АГ

Рекомендуется всем лицам, начиная с 18- летнего возраста, обратившимся в медицинские учреждения по любому поводу

Скрининг на артериальную гипертонию

Оптимальный интервал для скрининга на АГ

Лицам с АД менее 120/80 – контроль через

При САД 120–139 или ДАД 80–89

(предгипертония) – контроль через 1 год; коррекция факторов риска

При впервые выявленной АГ –

САД ≥ 140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Диагноз: Артериальная гипертония (впервые выявленная) с указанием степени повышения АД

АГ 1 степени: САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт.ст.

АГ 2 степени: САД 160-179 и/или ДАД 100-109 мм рт.ст.

АГ 3 степени: САД 180 мм рт.ст. и более и/или ДАД 110 мм рт.ст. и более.

При наличии факторов риска АГ – указываются дополнительно.

Например: Ожирение 1 ст. Табачная зависимость.

Артериальная гипертония 3 степени

САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110

Диагноз артериальной гипертонии можно считать подтверждённым уже на первом визите; необходимо сразу назначить медикаментозное лечение

Диагноз: Гипертоническая болезнь (с указанием стадии). Артериальная гипертония 3 ст., риск 3

Оценка образа жизни пациента, выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор лечения и прогноз

Физикальное обследование (объём зависит от конкретной клинической ситуации)

Артериальная гипертония (1 посещение)

Коррекция факторов риска (выдать пациенту информационные брошюры)

Домашний мониторинг АД (ДМАД)

Обследование для диагностики поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, нефропатии, ретинопатии) и оценки сердечно- сосудистого риска

Домашний мониторинг АД

Измерять АД 2 раза в день, утром и вечером, по крайней мере 4 дня, в идеале – 7 дней

Каждый раз — 2 последовательных измерения

АД не менее через 1 минуту, в положении сидя

Для подтверждения диагноза – не учитывать цифры АД, полученные в 1 день, посчитать средний показатель всех остальных измерений

Обследование для оценки поражения органов

мишеней и сердечно-сосудистого риска

Анализ мочи общий или тесты на протеинурию и гематурию

Биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин и холестерин ЛПВП, электролиты, креатинин, скорость клубочковой фильтрации

Исследование глазного дна (ретинопатия)

На повторное посещение пациент приносит:

— заполненный дневник домашнего измерения

— результаты дополнительного обследования

(если оно проводилось в стороннем учреждении)

Тактика врача по результатам

первичного измерения АД

Менее 120 Менее 80

Контроль АД один раз в два года

120 — 139 80 — 89

ЗОЖ; ежегодный контроль АД, выявить ФР

140 — 159 90 — 99

ЗОЖ; назначить ДМАД; выявить ФР, ПОМ, АЗ

160 — 179 100 — 109

ЗОЖ; назначить ДМАД; выявить ФР, ПОМ, АЗ

ЗОЖ; назначить медикаменты; выявить ФР, ПОМ, АЗ

Оценить среднее АД по результатам ДМАД

Оценить коррекцию факторов риска

Оценить признаки ПОМ и наличие ассоциированных заболеваний по результатам лабораторного и инструментального обследований

Произвести измерение АД на ведущей руке (минимум два раза)

При среднем АД по результатам ДМАД

менее 135/85 мм рт. ст. диагноз:

Амбулаторная (ситуационная) артериальная гипертония

Коррекция факторов риска (при наличии)

Порекомендовать повторное измерение АД через 6 месяцев

При среднем АД по результатам ДМАД

135/85 мм рт. ст. и более диагноз:

Гипертоническая болезнь с указанием стадии (I, II, III). Указать степень АГ на основании среднего АД (1, 2, 3). Указать

ПОМ и/или ассоциированные заболевания

(при наличии). Указать риск.

Определение стадии гипертонической

Нет поражения органов-мишеней, нет ассоциированных заболеваний

Есть поражение органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка), нет ассоциированных заболеваний

Есть ассоциированные заболевания (например, ИБС, почечная недостаточность или диабет)

Оценка гипертрофии левого

+ R в aVL ≥ 28 мм у мужчин и ≥ 20 мм у женщин

Критерий Корнелла R в aVL + S в V3 = 41 мм

Индекс Соколова-Лайона S в V1 + R в V6 = 53 мм

Другие факторы риска

 Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщины)

 Семейный анамнез ранних ССЗ ( 3,0 ммоль/л

• холестерин липопротеидов высокой плотности 1,7 ммоль/л

 Нарушенная гликемия натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л

 Нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л

Критерии оценки общего

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона >

Признаки атеросклероза магистральных артерий:

• систолический шум над аортой, сонными, бедренными артериями

Признаки поражения почек (гипертонической нефропатии):

• повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л для мужчин и 107–124 мкмоль/л для женщин

• снижение скорости клубочковой фильтрации: 30–60 мл/мин (ХБП

• протеинурия (качественный анализ)

Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания

• транзиторная ишемическая атака

• перенесенный инфаркт миокарда

• баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование в анамнезе

• хроническая сердечная недостаточность

• почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин; СКФ 11 ммоль/л

(Российские рекомендации по АГ, 2013)

ГБ II стадии. АГ 2 степени. Дислипидемия.

Гипертрофия левого желудочка. Риск 3

ГБ I стадии. Достигнутая степень АГ 1 (или

«Достигнутый целевой уровень АД»). Риск 2

При среднем АД по результатам ДМАД ≥ 150/95 мм рт. ст., наличии

ПОМ или высоком 10-летнем риске сердечно-сосудистых осложнений назначить медикаментозное гипотензивное лечение

При наличии ассоциированных заболеваний – назначить соответствующее лечение

Назначить повторный осмотр через 1 месяц (при достижении целевого

АД – через 3-6 месяцев)

Порекомендовать самоконтроль АД с частотой один раз в неделю (по потребности). Озвучить целевой уровень АД

Целевые уровни АД

Для всех — менее 140/90 мм рт. ст.

А – ингибитор АПФ; Б – блокатор кальциевых каналов; Д – тиазидный или тиазидоподобный диуретик

Ступенчатое лечение впервые выявленной артериальной гипертонии

National Institute for Health and

Clinical Excellence guidelines, 2011

• АГ 1 степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений

• АГ 1-3 степени с ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не менее 2 раз в год

Рекомендуемые вмешательства и методы

исследования во время профилактических

• Опрос: боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке, эпизоды кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объем диуреза.

• Уточнение факта и характера приема гипотензивных препаратов.

• Уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению.

• Опрос и краткое консультирование по поводу курения, питания, физической активности.

• Измерение АД, ЧСС при каждом посещении

• Анализ данных домашнего мониторинга АД

• Расчет индекса массы тела, измерение окружности талии при каждом посещении

• Глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)

• Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)

• Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

• Холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже

1 раза в 2 года

• Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

• Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

• Гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

• Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

• ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса

Корнельского показателя (R

• ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий – по показаниям

• УЗИ почек и почечных артерий – по показаниям

• Консультация окулиста – по показаниям

• Корректировка терапии (при необходимости)

Источник: http://zodorov.ru/arterialenaya-gipertoniya-taktika-vedeniya-dispansernoe-nablyu.html

С сердечно-сосудистыми заболеваниями

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рекомендации по диспансерному наблюдению больных

С сердечно-сосудистыми заболеваниями

Под руководством академика Е.И.Чазова

Власова Э.Е., Голицин С.П., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А.,

Кухарчук В.В., Малкина Т.А., Мартынюк Т.В.,

Миронова Н.А., Наконечников С.Н., Ощепкова Е.В.,

Терещенко С.Н., Чазова И.Е., Чихирева Л.Н.,

Чихладзе Н.М., Шарипова Г.Х., Юричева Ю.А.

АГ —артериальная гипертония

АГТ — антигипертензивная терапия

БВ ЭКС — бивентрикулярный электрокардиостимулятор

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор

ЛАГ — легочная артериальная гипертензия

МНП — мозговой натрийуретический пептид

РЧА — радиочастотная аблация

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ХМ-ЭКГ — холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХТЛГ — хроническая тромбоэмболическая форма легочной гипертензии

ЧСС —частота сердечных сокращений

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

Диспансерное наблюдение больных артериальной гипертонией (АГ)

Больные АГ наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера (центра).

Больные АГ с низким и средним риском ССО наблюдаются врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 1 раз в 4-6 месяцев*.

Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек. Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца)*. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.

При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ.

Лечение больных АГ проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания (АГ). При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества/или снижение доз принимаемых АГП (переход на «поддерживающие» дозы).

Для повышения приверженности к проводимой терапии следует рекомендовать больным измерение АД в домашних условиях (с помощью автоматических приборов) т.е. использовать метод самоконтроля АД (СКАД) с предварительным инструктированием о правилах измерения АД. Показатели СКАД следует принимать во внимание при визитах больного для корректировки терапии (например, сохраняются высокие цифры АД в утренние часы). Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требуют увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД на исходно высокий уровень.

Также для повышения приверженности к терапии следует отдавать предпочтение приме-нению фиксированных комбинаций препаратов, использованию больших упаковок лекарств, что упростит режим лекарственной терапии и минимизирует побочные эффекты препаратов.

Необходимо информировать пациентов об осложнениях артериальной гипертонии в случае нерегулярного приема АГП или прекращения лечения.

Учитывая неблагоприятное прогностическое значение повышенного АД в ночные часы, целесообразно проведение СМАД для оценки суточного профиля АД. Данные СМАД следует принимать во внимание для подбора АГТ.

При наличии жалоб больных на синкопальные состояния и/или подозрении на гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, ятрогенные) целесообразно проведение СМАД для выявления гипотензии. Контроль АД в ортостазе следует проводить исходно и в процессе лечения, особенно у лиц старших возрастных групп. При плохой переносимости снижения АД допускается ступенчатое снижение АД до целевых значений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, возможно снижение САД до 140-150 мм.рт.ст. Необходимо учитывать допустимую нижнюю границу снижения АД (110-115/70-75 мм.рт.ст.) во избежание развития/усугубления кардиальной, церебральной и почечной ишемии.

При визитах больного АГ врач контролирует динамику показателей липидного обмена (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ), тощаковой глюкозы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (особенно важно у больных старших возрастных групп), индекса массы тела, окружности талии, физическую активность, потребление соли, жидкости (при наличии сердечной недостаточности) и алкоголя (у лиц, склонных к злоупотреблению).

Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ приведена в таблице 3.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рекомендации по диспансерному наблюдению больных

с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Под руководством академика Е.И.Чазова

Источник: http://lectmania.ru/1×5614.html

Ссылка на основную публикацию