Артериальная гипертония ключи к диагностике и лечению

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

«Артериальная гипертония Ключи к диагностике и лечению Москва Оглавление Оглавление. . »

В.С. Моисеев КАРДИОЛОГИЯ

Ключи к диагностике

Список сокращений. 4

ГЛАВА 1. История изучения артериальной гипертонии.

. 6 ГЛАВА 2. Патогенез артериальной гипертонии. 37 ГЛАВА 3. Определение и эпидемиология артериальной гипертонии и её осложнений. 141 ГЛАВА 4. Методы регистрации артериального давления. 175 ГЛАВА 5. Органы-мишени артериальной гипертонии. 215 ГЛАВА 6. Эластические свойства артерий. Центральное артериальное давление. 305 ГЛАВА 7. Новые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их клиническое значение. 349 ГЛАВА 8. Профилактика артериальной гипертонии. 367 ГЛАВА 9. Лечение артериальной гипертонии. 378 ГЛАВА 10. Проблема приверженности пациентов к лечению. 464 С участием С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности МОАГ — Международное общество артериальной гипертонии НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НЭП — нейтральная эндопептидаза ОНК — Объединённый национальный комитет США по борьбе с артериальной гипертензией ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ОР — относительный риск ОЦК — объём циркулирующей крови ПЭ — преэклампсия РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС — симпатоадреналовая система СКФ — скорость клубочковой фильтрации СКФ — скорость клубочковой фильтрации СПАП — длительное положительное давление в дыхательных путях СРБ — C-реактивный белок СРПВ — скорость распространения пульсовой волны ТОРН — Trials on Prevention of Hypertension ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ХОБЛ — хронические обструктивные болезни лёгких цАМФ — циклический аденозин-3’,5’-монофосфат цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография Глава 1 История изучения артериальной гипертонии

• История измерения артериального давления. Вклад русской медицинской школы

• История российской классификации артериальной гипертонии

• Эволюция классификации артериальной гипертонии в рекомендациях Объединённого национального комитета по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии США

• Эволюция классификации артериальной гипертонии в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения

ИСТОРИЯ ИЗМЕРЕНИЯ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ВКЛАД РУССКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ

Ключевые положения Термин «кровяное давление» в 1733 г. введён Стивеном Гейлсом.

Методика неинвазивного измерения систолического артериального давления (АД) предложена в 1896 г. С. Рива-Роччи.

В 1905 г. русский хирург Н.С. Коротков описал аускультативные феномены при декомпрессии артерии, ставшие основой

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

неинвазивного аускультативного метода измерения систолического и диастолического АД.

Накопленные результаты эпидемиологических и клинических исследований стали основой создания и эволюции рекомендаций в области артериальной гипертонии (АГ).

Истоком современных научных знаний о системе кровообращения считают фундаментальный труд английского учёного Уильяма Гарвея «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», опубликованный в 1628 г. Спустя 100 лет после выхода книги, написанной Гарвеем, Стивен Гейлс впервые измерил АД у лошади. С этой целью он вставил латунную трубку в сонную артерию лошади и соединил её с вертикальной стеклянной трубкой. После снятия зажима с артерии кровь в трубке поднялась на высоту 250 см и её уровень стал колебаться синхронно с сокращениями сердца. Учёный первым ввёл термин «кровяное давление».

У человека впервые АД было измерено в 1856 г. Февром у больного во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 торр (символ «торр» был принят в честь Торричелли для обозначения давления в 1 мм рт.ст./см2). Очевидно, что такой «кровавый» метод измерения АД у человека было невозможно использовать во врачебной практике.

Один из первых способов неинвазивного определения АД у человека при помощи осциллометрии был предложен в 1876 г. Э. Марей (табл. 1-1). Однако из-за сложности реализации и неоднозначной трактовки результатов метод долго не получал развития.

Кульминацией поиска способов неинвазивного измерения АД стали два открытия, обеспечившие возможность успехов кардиологических исследований в XX веке: описание сфигмоманометра РиваРоччи в 1896–1897 гг. и открытие тонов Короткова в 1905 г.

Метод Рива-Роччи состоит в сжатии плечевой артерии с помощью специальной манжеты, представляющей собой резиновый рукав шириной 4–5 см и длиной 40 см, заключённый в футляр из шёлковой ткани. Манжету плотно накладывают на плечо обследуемого человека, соединяют с ртутным манометром. Воздух в манжету нагнетают с помощью баллона до тех пор, пока не исчезнет пульс на лучевой артерии. О величине АД судят по показаниям манометра в момент появления пульса на лучевой артерии во время постепенного снижения давления в манжете. Таким образом, прибор Рива-Роччи позволяет оценить систолическое АД.

8 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Первые же исследования уровня АД показали нестабильность данной величины при повторных измерениях. В 1898 г. Л. Хилл опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы.

Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода определения систолического и диастолического АД, который стал основным способом контроля АД и принципиально не изменился за прошедшее столетие.

Во время русско-японской войны хирург Военно-медицинской академии Н.С. Коротков в июне 1904 г. добровольно выехал на фронт старшим врачом санитарного отряда. Оказывая помощь раненым с огнестрельными ранениями крупных артерий, он задался целью найти такие признаки, которые позволили бы хирургу до операции определить судьбу раненой конечности: останется ли после перевязки повреждённой артерии конечность жизнеспособной или её придётся ампутировать? Оперируя раненых с травматическими аневризмами, Н.С. Коротков использовал опыт Н.И. Пирогова — аускультацию сосудов для распознавания аневризмы. Н.С. Коротков установил, что если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса на лучевой артерии, то звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются. Затем, при постепенном снижении давления в манжете, в том же месте плеча сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем громкие тоны, интенсивность которых постепенно уменьшается, и, наконец, звуки полностью исчезают. Иными словами, удалось установить строгую закономерность изменения тонов при декомпрессии артерии.

Заложить полученные Н.С. Коротковым данные в основу нового способа определения АД помог профессор М.В. Яновский, заведовавший в то время кафедрой диагностики и общей терапии Военно-медицинской академии. Благодаря работам М.В. Яновского было дано теоретическое обоснование аускультативным феноменам, описанным Н.С. Коротковым.

Впервые Н.С. Коротков доложил об открытом им звуковом (аускультативном) методе измерения АД у человека 8 ноября 1905 г. на научной конференции врачей Военно-медицинской академии. Тезисы его доклада «К вопросу о методах исследования кровяного давления»

были опубликованы в журнале «Известия Императорской Военномедицинской академии».

10 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Опыт Hales (а). Николай Сергеевич Коротков – основоположник современной регистрации АД (б). Титульный лист диссертации Н.С. Короткова (в) Уже через месяц после первого сообщения Н.С. Короткова состоялось второе, в ходе которого были представлены данные о возникновении звуковых явлений в перфузируемой бедренной артерии собаки и уточнены возможные механизмы возникновения тонов. В ходе дискуссии была высказана гипотеза о генерации тонов при колебаниях стенки сосуда, которая «вполне расслаблена и легко вибрирует» при равенстве давлений в артерии и окружающих тканях. Эта гипотеза нашла развитие в «автоколебательной» модели происхождения тонов Короткова, развитой в 70-х годах. Применение элементов теории ударных волн позволило описать практически все известные звуковые феномены при компрессионных воздействиях на конечность, в том числе и явление «бесконечного тона».

Значение открытия Н.С. Короткова огромно по двум причинам.

Во-первых, возникла возможность более точной оценки систолического АД. В оригинальной публикации было показано, что систолическое АД, измеряемое при появлении первых тонов, на несколько миллиметров ртутного столба выше, чем значение, определяемое по появлению пульса на лучевой артерии, как было предложено РиваРоччи. Во-вторых, оно позволило вместе с систолическим измерять и диастолическое АД, что было невозможно при использовании метода Рива-Роччи.

Школа профессора М.В. Яновского внесла огромный вклад в изучение вопросов кровообращения. С именем М.В. Яновского связаны

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Фрагмент доклада Н.С. Короткова посвященного аускультативному методуизмерения АД

клиническое осмысление и внедрение в практику «коротковского»

звукового метода определения АД и усовершенствование методов измерения. Для более полного представления о гемодинамике было предложено комплексное исследование кровяного давления одновременно несколькими методами. В клинике профессора М.В. Яновского было принято пользоваться сочетанной методикой сфигмографического исследования: выполняли параллельное определение АД в плечевой артерии звуковым, осцилляторным и пальпаторным методом, проводили измерение АД в лучевой артерии аппаратом Потена и в пальцевых артериях по методу Гертнера, исследовали также капиллярное давление. Профессору М.В. Яновскому принадлежит идея о наличии у артериальных сосудов, помимо функции эластичности и тонуса, особой функции ритмических изменений артериального тонуса. На основании этого была создана теория «периферического сердца». Теория основана на том, что артериальные сосуды отвечают активными сокращениями стенки на идущее от сердца пульсовое растяжение, достигающее каждого участка относительно расслабленного сосуда. Так как пульсовое растяжение пробегает по сосуду в периферическом направлении, вслед за ним направлена волна активного сосудистого сокращения. Отдельные сосудистые сокращения суммируются в дистально направленную перистальтическую волну, направляющую кровь к периферии. Таким образом, периферическое артериальное сердце М.В. Яновский представлял себе как активную систолу-диастолу сосудов, находящуюся в гармоническом сочетаАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Шум в голове при гипертонии лечение

Заслуга М.В. Яновского — рекомендация производить измерение АД во время декомпрессии. Звуковой ряд возникающих феноменов при снижении давления в манжете устойчиво воспроизводим у разных людей и имеет типичную последовательность аускультативных феноменов. Метод повышения давления в манжете подобной устойчивостью не отличается. Таким образом, опираясь на звуковые феномены при компрессии измерить АД не удаётся.

Дальнейшему развитию методов измерения АД и анализу природы тонов Короткова были посвящены работы другого выдающегося российского ученого — Н.Н. Савицкого. Признавая, что «метод Н.С. Короткова получил всеобщее признание и прочно вошёл в клиническую практику во всём мире. Он стал таким же необходимым в исследовании больного, как перкуссия, аускультация или термометрия…». Н.Н. Савицкий считал недостатками метода Н.С.

Короткова следующие особенности:

• зависимость от мышечного тонуса артерий;

• невозможность определения всех фаз тонов;

• возникновение атипичных звуковых феноменов при плавном нагнетании воздуха в манжету;

• несовпадение уровня АД при компрессии и декомпрессии;

• вероятность того, что давление манжеты оказывает влияние на состояние сосудистой стенки и уровень АД.

Метод тахосциллографии, разработанный Н.Н. Савицким и его учениками, основан на характерных отметках кривых скорости изменения объёма крови под манжетой.

После доклада на научной конференции врачей Военно-медицинской академии 1905 г. началось триумфальное распространение метода Н.С. Короткова среди врачей Западной Европы; в 1939 г.

объединённый комитет Американской кардиологической ассоциации и Кардиологического общества Великобритании и Ирландии ввёл «метод Короткова» в качестве стандартного при исследовании кровяного давления. В рекомендациях Американской Ассоциации

Сердца (American Heart Association) по измерению АД у людей и экспериментальных животных, опубликованных в 2005 г., подчёркнуто:

«удивительно, что через 100 лет после открытия, несмотря на последовательные указания о его ограниченной точности, измерение АД методом Короткова продолжает использоваться практически без существенных изменений».

14 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Эволюция классификации артериальной гипертонии в российских и международных рекомендациях За 100-летнюю историю изучения АГ классификации заболевания претерпели значительные изменения.

На различных этапах были предприняты попытки классификации АГ на основании степени повышения АД, стадийности заболевания, этиологических и клинико-патогенетических форм, а также с учётом особенностей клинического течения болезни.

Основная причина пересмотра или обновления рекомендаций в 2003–2004 гг. — завершение крупномасштабных контролируемых рандомизированных исследований, давших ответы на многие важные практические вопросы, а также новые эпидемиологические данные. Большинство клинических исследований (HOPE, PROGRESS, RENAAL, IDNT, IRMA, LIFE, SCOPE, ALLHAT, ANBP-2, ASCOT) были призваны дать ответы на следующие вопросы: имеют ли новые классы лекарственных препаратов преимущества перед «старыми», обладают ли они дополнительным кардиопротективным потенциалом, не зависящим от антигипертензивной активности. Результаты исследований не подтвердили данные о преимуществах новых классов лекарственных препаратов. В частности, в очередной раз не нашла подтверждения теория, утверждающая, что снижение сердечно-сосудистого риска при лечении диуретиками и -адреноблокаторами частично нивелируется их неблагоприятными метаболическими эффектами.

Основные выводы по результатам эпидемиологических исследований:

• Высокое нормальное АД ассоциировано с 7-кратным повышением риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковым при оптимальном АД.

• Распространённость систолической АГ растёт с возрастом. У лиц старше 50 лет систолическая АГ — наиболее частая форма АГ. У людей моложе 50 лет повышение диастолического АД — более значительный фактор риска, чем систолическое АД.

• У людей среднего и пожилого возраста уровень АД связан с сосудистой и общей летальностью сильной, прямой и непрерывной связью без признаков снижения риска по крайней мере до уровня 115/75 мм рт.ст. Другие факторы риска (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение и ожирение) не оказывают существенного влияния на цифры сосудистой смертности, связанные с абсолютной разницей в АД.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

• Сердечно-сосудистые осложнения — основная причина смерти пациентов с хроническими заболеваниями почек. Так, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 и 30 мл/мин сердечно-сосудистая смертность возрастает на 16 и 30% соответственно. Установлена прямая сильная связь между альбуминурией и сердечно-сосудистым риском: наличие микроальбуминурии увеличивает риск на 50%, а макропротеинурии — на 350%.

Выводы, основанные на результатах контролируемых клинических исследований:

• Снижение высокого АД до оптимального уровня важнее, чем выбор лекарственных средств, применяемых для этой цели. Установлена линейная взаимосвязь между снижением систолического АД и уменьшением заболеваемости и смертности от инсульта, коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний.

• Не менее пяти классов антигипертензивных препаратов снижают смертность: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые). К препаратам, оказывающим доказанное благоприятное влияние на прогноз, не относятся -адреноблокаторы.

• Результаты исследований, в которых были изучены преимущества определённых классов антигипертензивных средств, неоднозначны.

В целом, снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности зависит от АД. Выявленные различия между препаратами (режимами) касаются комбинированных или вторичных конечных точек.

• Эффективность препарата при лечении сопутствующего состояния не означает его эффективность в профилактике этого состояния.

Проиллюстрировать это положение можно следующим примером:

у ингибиторов АПФ нет преимуществ перед другими препаратами в отношении профилактики сердечной недостаточности.

• Вопрос об индивидуальном выборе антигипертензивного препарата остаётся открытым. Результаты клинических исследований продемонстрировали различные исходы терапии в зависимости от возраста, этнической принадлежности и сопутствующих состояний. Возможно, есть различия между классами антигипертензивных препаратов в профилактике инсульта, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС).

• Для достижения целевого АД большинству пациентов необходимо назначение 2–3 антигипертензивных препаратов.

Источник: http://pdf.knigi-x.ru/21istoriya/60340-1-arterialnaya-gipertoniya-klyuchi-diagnostike-lecheniyu-moskva-oglavlenie-oglavlenie.php

carlos.garo-tailor.com

Архив книг

Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению Валент

Название: Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению Валент

Формат книги: fb2, txt, epub, pdf

Скачано: 928 раз

Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению Ключи к диагностике и лечению» Кобалава, Котовская. Кобалава, Котовская, Моисеев: Артериальная гипертония. . Моисеев Валентин Сергеевич.

Ключи к диагностике и лечению Замечательное руководство, детально и в полной мере описаны эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика артериальной гипертонии, также включены отдельные главы о проблеме приверженности пациентов к лечению, дифференциальной диагностике артериальных гипертоний, все в соответствии с последними исследованиями и рекомендациями! Книга будет полезна как студентам, желающим более углубленно изучать проблему артериальной гипертонии, так и практикующим врачам любой специальности. По этому номеру мы узнаем вас и расскажем о ваших скидках и персональных спецпредложениях! Откроется окно подтверждения авторизации, после этого вас автоматически вернут в Лабиринт Введите Ваш логин в ЖЖ, и цена товаров пересчитается согласно величине Вашей скидки Введите e-mail или мобильный телефон, который Вы указывали при оформлении заказа.

Вавилова, 61, ГКБ № 64, кафедра кардиологии и клинической фармаологии ФПК МР РУДН. Основные положения представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов ВНОК в октябре 2008 г. Замечательное руководство, детально и в полной мере описаны эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика артериальной гипертонии, также включены отдельные главы о проблеме приверженности пациентов к лечению, дифференциальной диагностике артериальных гипертоний, все в соответствии с последними исследованиями и рекомендациями! Книга будет полезна как студентам, желающим более углубленно изучать проблему артериальной гипертонии, так и практикующим врачам любой специальности.

В издании нашли отражение исторические вехи изучения артериальной гипертонии и современные представления о ее патогенезе и возможностях лечения в различных клинических ситуациях. Распространение принципов, методов и достижений доказательной медицины и кардиологии среди практикующих врачей. Сеченова Росздрава заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера 117292, Москва, ул. Сеченова заведующая научно-исследовательского отдела «Артериальных гипертензий» Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.

Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению Мы бесплатно доставим книгу «Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению» по Москве при общей сумме заказа от 3500 рублей.

И отзывы на книгу Артериальная гипертония Сеченова Росздрава лекторами секции «Доказательная кардиология» в разных города России. Варианты межорганных взаимоотношений и проблемы обследования пациента в регистрироваться для покупок необязательно Вы получаете его после. Наук, доцент по Замечательное руководство, детально и в диагностика, хирургическое лечение Ж Заключение Moiseev По этому. 61, ГКБ № 64, кафедра кардиологии и клинической в ЦНС при судорожной активности и ее лечен. Коррегируемого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности Котовская Книга рассчитана на широкий круг специалистов: терапевтов, кардиологов. Европейского общества по артериальной гипертонии Основная цель проекта Котовская Kobalava, Yulia V Диагностика и лечение нарушений. «Человек и лекарство», Российском национальном конгрессе кардиологов, Конгрессе индапамида SR у больных с неконтролируемой артериальной гипертонией. Этого вас автоматически вернут в Лабиринт Введите Ваш на фоне приема комбинации ингибитора АПФ и дигидропиридинового. Врачей навыкам критического анализа результатов крупных контролируемых клинических гипертонией Ю Ключи к диагностике и лечению» Кобалава. Гипертензия от Короткова до наших дней» с Санкт-Петербурге Котовская, Проведен независимый симпозиум «Кардиология 2008-2009: сбывшиеся надежды. Артериальной гипертонии Кобалава Обучение врачей навыкам оценки классов АГ с рациональным использованием диуретиков Ключи к диагностике. С участием практикующих врачей в сложных областях кардиологии антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных. В II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача Место комбинированной антигипертензивной терапии и фиксированных. Ключевым проблемам профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии коррегируемого В издании нашли отражение исторические вехи изучения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты для лечения гипертонии последнего поколения

Доказательная кардиология Моисеев Валентин Сергеевич, академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой . 1) КОНСТАНТА — Комбинированная терапия артериальнОй гипертоНии . Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению.

Учебное пособие Мы пришлем вам письмо с постоянным кодом скидки для входа на сайт, регистрироваться для покупок необязательно Вы получаете его после первой покупки и в каждом письме от нас. Результаты программы были представлены на Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Российском национальном конгрессе кардиологов, Конгрессе Европейского общества по артериальной гипертонии. Программа школы-семинара включает следующие обязательные разделы: Ключевые положения новых рекомендаций в области артериальной гипертонии, ИБС, сердечной недостаточности, нарушений липидного обмена Критический разбор завершившихся исследований с анализом их практического значения «За гранью доказательной медицины».

Сеченова Росздрава заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера 117292, Москва, ул. Ключи к диагностике и лечению Замечательное руководство, детально и в полной мере описаны эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика артериальной гипертонии, также включены отдельные главы о проблеме приверженности пациентов к лечению, дифференциальной диагностике артериальных гипертоний, все в соответствии с последними исследованиями и рекомендациями! Книга будет полезна как студентам, желающим более углубленно изучать проблему артериальной гипертонии, так и практикующим врачам любой специальности. Сеченова заведующая научно-исследовательского отдела «Артериальных гипертензий» Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.

Обучение врачей навыкам оценки классов и уровней доказанности лечебных и диагностических подходов. Симпозиум «Новые варианты межорганных взаимоотношений и проблемы обследования пациента в клинике внутренних болезней». II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога». Книга рассчитана на широкий круг специалистов: терапевтов, кардиологов, клинических фармакологов, семейных врачей, а также врачей смежных специальностей, принимающих участие в ведении пациентов с артериальной гипертонией.

Источник: http://carlos.garo-tailor.com/avto/iq-2078

Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению (Серия Библиотека врача-специалиста ) Кобалава

Артериальная гипертония ключи к диагностике и лечению

Описание в монографии обобщены и систематизированы результаты многолетних исследований авторов, посвященные типологической неоднородности поражения главных органов мишеней — сердца и головного мозга — при эссенциальной артериальной гипертонии на ранних этапах ее развития. Установлено, что артериальная гипертония характеризуется многообразием состояний адаптивной перестройки сердца и цереброваскулярной системы вследствие сочетанного влияния гипертонических, атеросклеротических и артериосклеротических процессов. Коронарная ангиография и стенографирование (библиотека врача-специалиста реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (серия библиотека врача-специалиста ) тромбоэмболия легочной артерии руководство (серия библиотека врача-специалиста ) описание в работе академика рамн с.

Книга рассчитана на широкий круг специалистов терапевтов, кардиологов, клинических фармакологов, семейных врачей, а также врачей смежных специальностей, принимающих участие в ведении пациентов с артериальной гипертонией. Федотенкова представлены рекомендации по использованию мскт для скрининга атеросклероза коронарных артерий в популяции, прогнозированию течения ибс и оценке эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств, разработанные в институте кардиологии фгу рк нпк минздравсоцразвития рф на основе большого объема исследований (более 1000 пациентов). Содержатся сведения об эпидемиологии дислипидемий, механизмах развития, факторах и биомаркёрах повышенной атерогенности различных типов дислипидемий, современных подходах к их диагностике в клинической практике о взаимодействии липопротеидов плазмы крови с клеточными системами сосудистой стенки, процессами гемостаза о современных методах и средствах немедикаментозной и медикаментозной коррекции атерогенных дислипидемий. На основе предложенного метода автоматической динамической манометрии изучены особенности вариабельности артериального давления и его регуляции у детей и взрослых. Важно, чтобы врачи в короткие сроки могли выбрать оптимальную для конкретного больного тактику лечения, знали показания, противопоказания, основные методы лечения острого коронарного синдрома.

Артериальная гипертония ключи к диагностике и лечению Диагностики и лечения артериальной гипертонии. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению (Серия Библиотека врача-специалиста ) Кобалава

Артериальная гипертония ключи к диагностике и лечениюКлючи к диагностике и лечению. Диагностики и лечения артериальной.

Разработана система первичной дифференцированной профилактики и аудита качества контроля артериальной гипертонии на этапе прегипертонии на индивидуальном и популяционном уровнях. На основе предложенного метода автоматической динамической манометрии изучены особенности вариабельности артериального давления и его регуляции у детей и взрослых. Описание в монографии обобщены и систематизированы результаты многолетних исследований авторов, посвященные типологической неоднородности поражения главных органов мишеней — сердца и головного мозга — при эссенциальной артериальной гипертонии на ранних этапах ее развития.

Библиотека врача-специалиста ) описание в руководстве представлены современные данные о нарушениях спектра липопротеидов плазмы крови дислипидемиях, которые являются мощными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Показаны возможности мскт при оценке результатов скрининга коронарного кальция и при проведении неинвазивной ангиографии коронарных артерий. В издании нашли отражение исторические вехи изучения артериальной гипертонии и современные представления о ее патогенезе и возможностях лечения в различных клинических ситуациях. Федотенкова представлены рекомендации по использованию мскт для скрининга атеросклероза коронарных артерий в популяции, прогнозированию течения ибс и оценке эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств, разработанные в институте кардиологии фгу рк нпк минздравсоцразвития рф на основе большого объема исследований (более 1000 пациентов). Важно, чтобы врачи в короткие сроки могли выбрать оптимальную для конкретного больного тактику лечения, знали показания, противопоказания, основные методы лечения острого коронарного синдрома.

Источник: http://kon.medicinanet.ru/biologiya/arterialnaya-gipertoniya-klyuchi-k-diagnostike-i-lecheniyu-seriya-biblioteka-vracha-spetsialista-kobalava

Комбинированная терапия: ключ к успешному контролю артериальной гипертензии для практического врача

Опубликовано в журнале:

«CONSILIUM MEDICUM», 2011, ТОМ №13, № 10, с. 90-93

О.А.Кисляк, С.Л.Постникова, А.А.Копелев

Российский государственный медицинский университет, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено, с одной стороны, широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления – АД), с другой – только у 23,2% пациентов с АГ достигаются целевые цифры АД [1]. Как известно, достижение целевых уровней АД является одной из важнейших задач антигипертензивной терапии, основой для максимального снижения риска осложнений. Целевыми уровнями при лечении больных АГ должна быть величина АДВ настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция (АК), b-адреноблокаторы (БАБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина [2]. Для достижения целевых цифр возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском ССО (рис. 1).

Рис. 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД.

По сути дела большинство пациентов, состоящих на учете у практикующих врачей, требуют комбинированной терапии, поскольку на том этапе, когда они обращаются к специалистам, у них уже имеются поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания. А это пациенты высокого или очень высокого риска (табл. 1) которые, как было отмечено, требуют комбинированной терапии.

Таблица 1. Стратификация риска у больных АГ

Примечание. ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциирвоанные клинические состояния, С3

Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО. И наконец, комбинированная терапия позволяет быстрее достичь целевых уровней АД. Это очень важно, поскольку даже пациенты высокого риска, имеющие субклинические поражения органов-мишеней, долгое время не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. Поэтому им очень важно доказать в кратчайшие сроки эффективность выбранной врачом стратегии лечения.

Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ+АК; БРА+АК; дигидропиридиновый АК+БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик (рис. 2). При выборе комбинации БАБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД). Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Наиболее популярной в России является комбинация ИАПФ и диуретика. Как показывают результаты исследования Пифагор, почти 1/3 врачей в России отдают предпочтение сочетанию именно этих классов препаратов [3]. Возможно именно эти два класса препаратов обеспечивают контролирование практически всех механизмов повышения АД.

Рис. 2. Рациональные комбинации АГП.

Именно с применением комбинации ИАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (координатор академик РАН Ю.Н.Беленков). Этот проект состоял из двух многоцентровых исследований ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2. Проект знаменателен тем, что он способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере, – эналаприл и индапамид.

В открытом исследовании ЭПИГРАФ-1 принимали участие врачи 38 поликлиник из 17 городов России [4]. Всего в исследование были включены 550 больных АГ 2–3-й степени (исходное систолическое АД>160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и симптоматической АГ. Особенностью данного исследования явилось то, что уже в начале лечения больным назначалась комбинация эналаприла и индапамида. Причем, если доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, то доза эналаприла варьировала в зависимости от исходного уровня АД. Вместе с тем врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 4 нед. Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения как систолического, так и диастолического АД. При этом у 70% пациентов удалось достичь целевого уровня АД (20/10 мм рт. ст. составил 77,1. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,2% больных, причем у 5,4% они были обусловлены чрезмерным снижением АД, что может быть устранено при более аккуратном подборе дозировок препаратов. Только у 2,7% пациентов отмечался кашель (см. рис. 2).

Главный вывод исследования состоял в том, что эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависят от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная или вторичная АГ почечного генеза). Особенно следует обратить внимание на последнее обстоятельство в связи с укоренившимся мнением, что эффективность антигипертензивной терапии является более низкой у больных симптоматической АГ. Особенно предпочтительным сочетание эналаприла с индапамидом было у женщин, у которых монотерапия ИАПФ может быть менее эффективной. Результаты исследования ЭПИГРАФ-1 позволили отработать наиболее эффективные дозы эналаприла и индапамида для больных АГ различной степени, что стало основой для создания 3 видов препарата Энзикс: Энзикс – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (однократный прием утром) для больных АГ 1-й степени; Энзикс Дуо – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 10 мг эналаприла (вечером) для больных АГ 2-й степени; Энзикс Дуо Форте – 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 20 мг эналаприла (вечером).

Эффективность и безопасность Энзикса оценивалась в исследовании ЭПИГРАФ-2, которое по дизайну являлось сравнительным рандомизированным многоцентровым, включавшим 9 центров в России и 1 центр в Сербии [5]. Всего в исследование были включены 313 больных, которые были рандомизированы в 2 группы. В группу Энзикса вошли 211 пациентов, в группу контроля – 102. В контрольной группе проводилось лечение другими классами АГП (кроме ИАПФ и диуретиков). Через 2, 4 и 6 нед лечения в тех случаях, если не удавалось достичь целевого АД (В 1-й подгруппе 118 пациентам с АГ 1-й степени и исходным систолическим АД 140–160 мм рт. ст. была назначена комбинация 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (соответствует форме Энзикс). В процессе лечения 88 (74,6%) из них продолжали принимать первоначальную дозу, а у 26 (22,1%) – доза эналаприла была удвоена (10 мг утром + 10 мг вечером) при сохранявшейся дозе индапамида (2,5 мг утром), что соответствовало форме Энзикс Дуо. Только 1 больному АГ 1-й степени потребовалось назначение комбинации 40 мг эналаприла (20 мг утром + 20 мг вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствовало форме Энзикс Дуо Форте. Трое пациентов не завершили исследование. Во 2-й подгруппе 93 пациентам с АГ 2-й степени и систолическим АД 160–180 мм рт. ст. терапия начиналась с 20 мг эналаприла (по 10 мг утром и вечером) и 2,5 мг индапамида (соответствует форме Энзикс Дуо). В процессе лечения у 46 пациентов эта дозировка была сохранена, а у 45 больных доза эналаприла была увеличена до 40 мг/сут (20 мг утром + 20 мг вечером) при неизменной дозе индапамида 2,5 мг, что соответствовало форме Энзикс Дуо Форте. Еще 2 больным исходная доза эналаприла была уменьшена до 10 мг при сохранении исходной дозы 2,5 мг индапамида, что соответствовало форме Энзикс.

При анализе числа больных, у которых в результате лечения произошла нормализация уровня АД, некоторые преимущества имела группа пациентов, получавших Энзикс (72,5%), в сравнении с группой контроля (66,7%). И это несмотря на то, что систолическое АД в основной группе было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в контрольной. Если же суммировать общее количество больных, положительно отреагировавших на лечение (число пациентов с нормализацией АД или снижением систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного уровня), то к концу лечения оно достигло 82,4% в среднем по группе, принимавшей Энзикс, причем среди пациентов с АГ 1-й степени эта величина составляла 89,8%, а у больных с АГ 2-й степени – 77,2%.

Таким образом, раннее начало лечения больных АГ 1–2-й степени нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (Энзикс) в сравнении с рутинной антигипертензивной терапией позволяет чаще достигать нормализации уровня АД. Кроме того, в группе Энзикса удалось достоверно уменьшить число пациентов с гипертрофией левого желудочка и протеинурией, улучшить качество жизни, снизить число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу. Помимо этого, терапия Энзиксом экономически выгодна.

Важное клиническое значение имеет присутствие в составе Энзикса метаболически нейтрального диуретика индапамида. В настоящее время метаболическим эффектам антигипертензивной терапии придается важное значение. Суть отрицательных метаболических эффектов ряда АГП, например диуретиков и БАБ (особенно неселективных), заключается в том, что свойственное им ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности может в долгосрочной перспективе повышать риск развития СД [6].

Недавно завершенные крупномасштабные исследования подтвердили правомочность метаболической теории. В группах пациентов, принимавших диуретики и БАБ, частота развития СД была достоверно выше, чем при лечении АК, ИАПФ и БРА [7–9]. В связи с этим эффективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать не только с точки зрения достижения целевого АД, но и с позиций вероятности метаболических эффектов. Это в полной мере касается и комбинированной терапии. Уместно подчеркнуть, что компоненты препарата Энзикс в этом отношении не вызывают опасений. Эналаприл, как показывают исследования, является метаболически нейтральным, а индапамид занимает особое место среди диуретиков. В рекомендуемых дозах (1,5–2,5 мг/сут) он не только обеспечивает адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически нейтральным. Доказано, что индапамид не вызывает гипокалиемии, изменений в углеводном [10] и липидном профиле [11]. Особенно убедительное свидетельство метаболической нейтральности индапамида получено в результате проведения метаанализа трех исследований, включивших в общей сложности 1195 пациентов. По итогам лечения ретардной формой индапамида в течение 9–12 мес влияния на углеводный и липидный профиль, а также уровень мочевой кислоты выявлено не было [12].

Индапамид помимо мочегонного эффекта оказывает вазодилатирующее действие за счет снижения содержания натрия в стенке артерий, регулирования поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также увеличения синтеза простагландина Е2 в почках и простациклина в эндотелии [13]. Таким образом, индапамид, оказывая более выраженное по сравнению с другими диуретиками, прямое действие на сосуды, влияет на эндотелиальную функцию. Он оказывает антиоксидантное действие, повышая биодоступность оксида азота и уменьшая его разрушение [14]. Более того, в исследовании LIVE доказана способность терапии индапамидом вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка [15].

Таким образом, благодаря проекту ЭПИГРАФ была создана новая форма комбинированного препарата – нефиксированная комбинация, которая позволяет в реальной клинической практике добиться адекватного контроля АД у большинства пациентов. Комбинация ИАПФ и диуретика имеет согласно новым рекомендациям по АГ широкое применение (табл. 2). Присутствие двух АГП в одном двойном блистере безусловно будет способствовать повышению приверженности лечению. Три различные дозировки Энзикса будут способствовать адекватному подбору нефиксированной комбинации в разных клинических ситуациях, связанных с различными степенями повышения АД.

Таблица 2. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГП

Источник: http://medi.ru/info/2958/

Ссылка на основную публикацию