Рецидивирующий средний отит у детей

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Причины возникновения отита у детей: как избежать рецидива

Причины возникновения отита у детей часто кроются в особенностях хрупкого организма и анатомических отличиях. Именно в раннем возрасте человек больше подвержен возникновению разного рода ушных болезней. При этом существуют эффективные способы как уберечь своего ребенка от подобных заболеваний. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, следует рассмотреть более подробно механизм развития отита в зависимости от причин возникновения.

Особенности детского организма и строения уха

Главной причиной того, что у ребенка наблюдаются частые отиты, является склонность молодого организма к воспалительным процессам. Преимущественно это связано с недостаточно развитой иммунной системой. В первые годы жизни у детей формируются защитные механизмы организма. Пока иммунитет находится в стадии становления, малыш подвержен инфицированию, а также развитию осложнений после болезней.

К тому же необходимо отметить анатомические особенности органов слуха. Отит имеет дополнительную возможность развития из-за практически полностью открытого доступа к органам слуха бактериям. Усугубляет ситуацию недостаточная выработка серного секрета. Пока иммунитет не будет полностью сформирован, а органы не перестроятся на взрослый лад, рецидив заболеваний ушей не будет редкостью.

Главное отличие органов слуха детей – специфическое строение, обусловленное недоразвитостью некоторых элементов в раннем возрасте. Это вполне естественное явление, поэтому при отсутствии прочих отклонений беспокоится не о чем.

Прежде всего, у ребенка значительно отличается форма и размер евстахиевой трубы. У взрослых она более узкая и имеет изгибы, которые препятствуют прохождению микробов в среднее ухо. У детей же она короткая и прямая, а также более широкая. Из-за этого возрастает риск возникновения отита даже при обычной простуде.

Через евстахиеву трубу в ухо могут проникнуть микробы и инфекции, которые спровоцировали другие болезни системы «ухо-горло-нос». Также особенности строения трубы могут спровоцировать рецидив из-за скопления патогенной микрофлоры.

Другой аспект отличия органов слуха у детей – тип эпителиальной ткани, выстилающей органы слуха. Рецидив может быть связан с задержанием микроорганизмов рыхлым эпителием. У взрослых же он представлен слизистой оболочкой, которая способствует выведению угрозы, вместе с прочими выделениями.

Врожденные проблемы

Также причины возникновения отита у детей могут быть связаны с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию и прочими врожденными проблемами. Можно выделить несколько групп таких факторов:

  • Осложнения беременности и родов. Перенесенные матерью заболевания во время беременности, патологии родов, недоношенность ребенка, родовые травмы и прочие осложнения могут повлиять на развитие иммунной системы, органов слуха и всего организма в целом.
  • Отклонения физиологического развития. Такие патологии, как «волчья пасть» у детей, искривленная носовая перегородка и прочие нарушения увеличивают склонность к подобным заболеваниям.
  • Ослабленный иммунитет. Снижение защитных сил организма, особенно если оно является врожденным, провоцирует рецидив множества болезней, в том числе и отита, что связано с неспособностью эффективно противостоять инфекции.
  • Наличие врожденных заболеваний. Также рецидив могут вызвать расстройства других систем, в частности, хронического характера. Влияние на уши оказывает сосудистая система, патологии обменных процессов, эндокринных и т. д.

Если постоянные отиты у ребенка связаны именно с этими факторами, единственное что остается делать – укреплять иммунитет всеми способами и следить за здоровьем малыша. Некоторые патологии можно исправить путем длительного лечения и хирургического вмешательства.

Вопросы гигиены

Соблюдение правил гигиены для ребенка – задача не из легких. Большая часть ответственности ложится на плечи родителей. При этом активность малыша не всегда контролируется, а это, в свою очередь, может привести к тому, что отит даст рецидив.

Малыши познают мир тактильно, им, для того чтобы познакомиться с новым предметом, нужно его не только увидеть, но желательно понюхать, потрогать и, конечно, облизать. А еще более любознательный ребенок попробует какую-нибудь интересную палочку засунуть в рот, в нос или в ухо. Проблема в том, что так малыш может занести инфекцию в ушко или травмировать наружные органы слуха, что также может привести к заражению.

Чтобы не допустить рецидива отита, родители должны следить не только за тем, с чем и как играет их ребенок, но и правильно проводить гигиенические очистительные процедуры. Важно научить ребенка правильно ухаживать за собой в более старшем возрасте. Гигиена ушей – первый шаг на пути к здоровью. Следует ограничивать попадание воды в слуховой проход. Не менее важно предотвратить воздействие громких звуков и перепадов давления.

Еще один момент – правильное высмаркивание. У некоторых детей воспаление может развиться из-за неумения правильно очищать нос. Ноздри нужно прочищать поочередно. К тому же важно наклонять голову набок, чтобы слизь или промывочная жидкость не попали в евстахиеву трубу.

Заболевания-провокаторы

Чаще всего отит возникает по причине осложнения другого заболевания. Преимущественно провокаторами выступают простудные и вирусные болезни, но некоторые случаи связаны с аллергическими реакциями.

Заболеваниями, вызвавшими отит или его рецидив, могут быть:

Если у ребенка примерно через неделю возник повторный отит, это, скорее всего, свидетельствует о том, что воспаление не было излечено до конца. Также остается вероятность повторного инфицирования из-за ослабленного иммунитета.

У детей риск развития отита на фоне инфекционного заболевания особенно велик. Это связано с тем, что патогенным микроорганизмам гораздо проще пробраться в среднее ухо из-за простого строения евстахиевой трубы. Широкая, короткая прямая трубка становится легким путем для бактерий.

Кроме того, из-за затяжного течения простудного или другого вирусного заболевания, даже после полного устранения отита, может возникнуть рецидив. Такая ситуация является вполне обычной при наличии хронического воспаления уха. Любой раздражитель способен заново запустить патологические процессы, в особенности при ослаблении организма другой болезнью.

Меры профилактики

Если у ребенка отмечаются частые отиты, необходимо знать, что делать для сокращения риска повторного развития заболевания и ликвидации его негативных последствий. Основные меры профилактики направлены на грамотное лечение простудных заболеваний и общее укрепление иммунной системы. Особенно это актуально для детей с врожденными заболеваниями и анатомическими аномалиями.

Для повышения сопротивляемости организма необходимо скорректировать меню и увеличить количество потребляемых овощей и фруктов. Зимой рекомендуется принимать синтетические витаминные комплексы в связи с дефицитом доступных естественных источников полезных веществ.

Чтобы предотвратить рецидив после перенесенного воспаления, убедитесь в отсутствии инфекции и последствий её влияния. Важно вылечить первичное заболевание и в дальнейшем при повторном его возникновении не допускать прогрессирования инфекции. В некоторых случаях может понадобиться врачебное вмешательство и даже операция. Преимущественно хирургические подходы связаны с искривлением носовой перегородки, аденоидами, дисфункцией евстахиевой трубы или наличием карманов в слуховой полости, которые задерживают гной и инфекцию при хронической форме отита.

Забота о здоровье и силе иммунитета, а также правильный уход за ушами, уменьшают риск возникновения отита у ребенка. При этом важно не только самостоятельно следить за его состоянием, но и приучить с раннего детства выполнять профилактические мероприятия.

Рекомендуем посмотреть видео:

Источник: http://bezotita.ru/vospalenie-uha/prichiny-otita-u-detej.html

Рецидивирующий отит

Отит – воспаление в полости уха. Это заболевание чаще встречается у детей из-за особенностей анатомии ушной полости, хотя не обходит стороной и взрослых. Переболев один раз, люди надолго забывают о болезни, но не исключена вероятность развития рецидивирующей формы.

Рецидивирующий отит проявляется частыми возникновениями заболевания, заметными ухудшениями со стороны органов слуха, осложнениями. Для возникновения этой формы заболевания необходимы определённые предпосылки, о которых Вы прочитаете далее.

Что такое рецидивирующий средний отит у детей

Повторный отит у ребенка, он же рецидивирующий – это заболевание преимущественно среднего уха, которое возникает у малыша несколько раз в течении года после полного выздоровления. Ключевой особенностью является полное выздоровление после каждого эпизода без перехода в хроническую форму.

Рецидивы отита проявляются у детей в возрасте от 2 до 5 лет из-за особенностей клинической анатомии. Источники показывают также широкую распространенность рецидивирующей формы болезни у детей от 1 до 3 лет.

Причины повторного заболевания

Возбудителями инфекциями являются стрептококки и стафилококки. Также при бактериологических исследованиях содержимого среднего уха обнаруживались диплококки, протеи, синегнойная палочка.

Есть сведения о том, что вирусные инфекции верхних дыхательных путей провоцируют воспаление среднего уха. Обыкновенно они выступают причиной рецидивирующих воспалений.

Наиболее опасными в контексте возникновения рецидивирующих отитов являются вирусы гриппа А2, В1, а также парагриппа. Ученым удалось установить, что у детей с рецидивирующими отитами во многих случаях в крови присутствуют антитела к вирусу парагриппа. Эту теорию подтверждают также статистические данные о том, что болезнь чаще активируется в периоды всплесков заболеваемости ОРВИ.

Рецидивы провоцируются бактериями, пусковым механизмом для них являются вирусные инфекции.

Возникновение вспышек болезни зависит и от состояния местной иммунной системы, наличия хронических заболеваний в близлежащих органах. В числе «лидеров»-предпосылок аденоиды, хронические тонзиллиты, риниты, гаймориты.

Отмечается, что частота отитов уменьшается у детей после удаления миндалин в глоточном кольце. Это связано с устранением застойных явлений в венозных сплетениях ротоглотки. Восстанавливается функция мышц глотки, трофика в тканях, акт открывания слуховой трубы.

Отит у детей причины могут скрываться в системных заболеваниях, врожденных аномалиях иммунной системы, нарушении работы верхних дыхательных путей, наличия наследственных особенностей строения полости уха.

Симптомы и стадии

Клинические признаки заболевания могут варьироваться в зависимости от общего состояния здоровья ребенка, возраста, а также обстановки в коллективе, где пребывает ребенок. Различные исследования предлагают несколько видов классификаций рецидивирующих отитов у детей. Например, возможно разделение заболевания на перфоративный и неперфоративный отит, или же классификация на аллергический и неаллергический, так как повышение чувствительности к определенным антигенам может сыграть значительную роль в развитии заболевания.

По мнению исследователей, для среднего рецидивирующего отита характерным является быстрое прогрессирование с появлением типичной симптоматики, а затем не менее искрометное исчезновение недуга после проведенной терапии.

Патологические изменения наблюдаются в источнике воспаления, которым чаще всего выступают органы верхних дыхательных путей. При отоскопии определяются характерные для воспаления реакции: гнойные или слизистые выделения, гиперемия барабанной перепонки, возможны незначительные перфорации.

При внешнем осмотре обнаруживаются выделения во внешнем слуховом проходе, а барабанная перепонка снаружи при осмотре оказывается красной с синюшными оттенками. Присутствуют перфорации, которые могут быть как щелевидными, так и точечными. При этом она утолщается и становится бледной.

Клиническая картина рецидивирующего отита повторяет особенности гнойного воспаления среднего уха:

  • Признаки интоксикации: лихорадка, озноб, слабость, потливость;
  • Болезненные ощущения в области пораженного уха;
  • Частичная или малозаметная потеря слуховой чувствительности;
  • Выделения из уха;
  • Изменения в поведении: ребенок плохо спит, капризничает, подолгу ревет без видимой причины.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гнойный отит у ребенка чем лечить

Если заболевание развилось на фоне другого заболевания, то в этот момент преобладающими будут симптомы основной болезни. В их числе: обострение тонзиллита, диатез, сезонные простудные заболевания.

Исследователи указывают, что рецидивирующий отит является промежуточным звеном между острым и хроническим отитом, поэтому следует оценивать его симптоматику, как нечто особенное. Важным замечанием авторов стало то, что у деток до трехлетнего возраста характерной особенностью рецидивирующего заболевания является полное восстановление барабанной перепонки после перфорации. У детей старше этого возраста восстановление заменяется рубцеванием.

Диагностика отита у детей

Проведение диагностики в целом не составляет трудностей и опытный врач по частым обращениям родителей малыша с «ушной» проблемой уже может заподозрить рецидивирующую форму. Наибольшую важность представляет проведение дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как эпитимпанит, мезотимпанит, эпимезотимпанит, сальпингоотит, секреторный отит.

Инструментальные исследования предполагают проведение отоскопии, осмотра барабанной перепонки, во время которых можно четко увидеть признаки заболевания. Для установки окончательного диагноза может понадобиться проведение тимпанопункции, при которой будет получен материал для исследования. Эта манипуляция состоит в получении патологического содержимого прямиком из барабанной полости. Дальнейшие микробиологические исследования способствуют обнаружению патогенных микроорганизмов, вызывавших болезнь, и наиболее активных в их отношениях антибиотиков.

Проводятся классические лабораторные исследования, в числе которых оказывается анализ крови общий, биохимия, анализ мочи.

В особенности проведение качественной инструментальной и лабораторной диагностики актуально при гипоэргическом типе реакции. Это значит, что организм слабо реагирует на возникшее воспаление и практически никак не проявляет болезнь. У таких больных с помощью перечисленных выше методов удается выявить скрытую инфекцию.

Лечение рецидивирующего среднего отита у детей

Успешное лечение заболевания основывается на принципах комплексности терапии. Рецидивирующий отит – упрямое заболевание, к которому бывает не так-то просто подступиться.

Врач, который подбирает терапию для больного с подобным заболеванием в анамнезе должен быть особенно внимателен к таким факторам, как состояние патогенной микрофлоры, ее чувствительность к лекарственным средствам, клиническое течение болезни и ее давность, возможные сопутствующие болезни.

При лечении воспаления среднего уха важны все составляющие: антибиотикотерапия, физиотерапия, очищение верхних дыхательных путей, общее укрепление организма, уменьшение чувствительности организма к факторам патогенности.

Терапевтические мероприятия включают в себя следующие пункты:

  • Санация верхних дыхательных путей. Для этого подойдут промывания и ингаляции с эфирными маслами, простое вымывание выделений из носа и ротовой полости с солевыми, содовыми растворами, водой;
  • Тщательное устранение слизи или гнойных выделений из внешнего слухового канала. Тут возможно использование слабых спиртовых растворов, теплого физиологического раствора, хлоргексидина или мирамистина с целью размягчения корочек;
  • Отсасывание гнойного или слизистого экссудата из барабанной полости через перфорацию в перегородке. При гиперергическом типе реакции, когда ребенок чувствительный к возникшему недугу, эти процедуры важны. Через эту же перфорацию возможно местное введение антибиотиков, противовоспалительных гормональных средств;
  • Антибактериальная терапия с применением лекарств, к которым чувствительна патогенная микрофлора конкретного пациента;
  • Консервативное лечение заболеваний органов верхних дыхательных путей с целью устранения источника воспалительного процесса.

На периоде лечения все мероприятия проводятся активно и часто. Далее наступает период ремиссии, когда необходимо позаботиться о реабилитации ребенка после перенесенного недуга. Для этого подойдут общеукрепляющие препараты с витаминами, в числе которых окажутся А, С, D, B, E.

После перенесенного заболевания на помощь приходит физиотерапия. Выбор процедуры зависит от особенностей конкретного клинического случая. Обычно врачи назначают УФ-облучение, электрофорез с кальцием, климатотерапию, ингаляции, применение аэрозолей.

Важной при диагностике отитов является оценка значимости у конкретного пациента патологий миндалин глоточного кольца. Если патология среднего уха возникает на фоне хронических заболеваний этих органов лимфатической системы, может понадобиться хирургическое вмешательство для удаления аденоидов или других миндалин. После проведения вмешательства пациенту понадобится продолжительный курс миогимнастики, во время которой будут разрабатываться мышцы челюстно-лицевого участка для нормализации всех процессов.

Осложнения отита у детей

Осложнения отита у детей весьма многообразны в связи с близостью полсти уха к важным анатомическим образованиям в полости черепа, а также относительной замкнутостью этой системы. Все осложнения делятся на черепные и внечерпыне.

К первой группе относятся абсцессы и флегмоны близлежащих клетчаточных пространств, менингиты, энцефалиты.

Ко второй группе можно отнести заболевания нижних дыхательных путей, сепсис, которые могут развиться на фоне рецидивирующего отита.

Возникают частые отиты у ребенка что делать

Это частый вопрос, который задают родители малыша. Ребенок еще маленький и только от Вас зависит то, насколько хорошо и качественно его будут лечить, насколько соблюдены все врачебные предписания. Внутричерепные инфекции могут быть очень опасными и коварными.

Обратитесь к врачу за консультацией, проведите необходимые исследования для получения исчерпывающих данных для лечения.

Лучше всего узнать мнение нескольких педиатров, отоларингологов в отношении патологии у ребенка. Только комплексное лечение поможет избавиться от болезни как можно скорее.

Причиной продолжительным рецидивам служит недостаточное или неадекватное предварительное лечение или распространение инфекции в сосцевидный отросток височной кости. Так в ближайшем окружении полости уха появляется независимый источник воспаления.

После излечения заболевания позаботьтесь о профилактике:

  • Санаторно-курортное лечение. Для этого подходят побережье моря, чистые леса вдали от города. В таких условиях улучшается состояние не только ушей, но и верхних дыхательных путей;
  • Общее укрепление иммунитета ребенка. Закаливание, физическое развитие в соответствии с возрастом, физкультура – это поможет ребенку окрепнуть;
  • Просвещение родителей. Только сознательный и ответственный родитель, который знает максимум о здоровье ребенка, может о нем позаботиться.

Предупреждать болезнь намного лучше и проще, чем лечить!

Источник: http://yhogorlonos.com/retsidiviruyushhij-otit/

Клиника рецидивирующего среднего отита — Рецидивирующий средний отит

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Клиническая картина рецидивирующего среднего отита разнообразна и зависит от этиологических и патогенетических факторов, возраста детей, условий жизни и эпидемиологической обстановки.

В. X. Гербер (1962) на основании отоскопии выделяет перфоративный и неперфоративный рецидивирующий средний отит. Он считает, что в клиническом проявлении рецидивирующего среднего отита имеет значение аллергия, поэтому делит его на две группы: неаллергической и аллергической природы. Независимо от возраста детей аллергический средний отит чаще протекает на фоне других аллергических заболеваний.

М. Ю. Гариб (1972) считает, что характерным для течения острого среднего отита аллергической природы является быстрая смена клинической картины и быстрое выздоровление после проведенной гипосенсибилизирующей терапии. Клиника рецидивирующего среднего отита у детей раннего возраста часто зависит от эпидемического окружения по респираторным заболеваниям. В период эпидемии гриппа клиника рецидивирующего отита складывается из симптомокомплекса гриппа и местных ушных симптомов.

При отоскопии в слуховом проходе наблюдается обильное слизисто-гнойное отделяемое, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, имеется точечная перфорация, нередко в передненижнем квадранте. При вирусологическом и серологическом исследованиях подтверждается гриппозная инфекция.

В межэпидемический период симптомы рецидивирующего среднего отита проявляются больше местными ушными изменениями. В слуховом проходе имеется необильное слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка розовая с синюшным оттенком, перфорация локализуется в передненижнем квадранте. При вирусологическом и серологическом исследованиях вируса гриппа не выявлено.

Б. К. Волков (1971), А. Е. Ворошина (1972), И. М. Круглый и соавторы (1983), А. А. Лайко (1990, 1991) при изучении клинической картины рецидивирующего среднего отита отмечают, что начало заболевания в большинстве случаев проявляется после гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний. Чаще всего это бывает в осенне-зимне-весенний периоды. В летнее время количество случаев рецидивирующего среднего отита значительно уменьшается. Общее состояние ребенка обусловливается клинической картиной острой респираторной инфекции и изменениями в полостях среднего уха при рецидивирующем среднем отите. При отоскопии в наружном слуховом проходе обнаруживается слизисто-гнойное содержимое. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, перфорация центральная, точечная или щелевидная, чаще в нижних квадрантах. После лечения наступает медленное выздоровление, однако у одной трети больных остается поражение органа слуха по звукопроводящему типу разной степени.

А. И. Гурба (1966) указывает, что клиническая картина рецидивирующего среднего отита, кроме частых рецидивов, ничем не отличается от обычного острого гнойного среднего отита. До 30,5% случаев острый средний отит у детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивам.

Д. И. Тарасов (1970, 1971, 1983), описывая клинику острого среднего отита у детей раннего возраста, выделяет типичное, латентное и рецидивирующее течение. Каждая клиническая форма отличается своеобразным клиническим течением. Рецидивирующий средний отит отличается своеобразным течением. Рецидивы среднего отита до 70% встречаются у детей в возрасте двух-трех лет. На высоте рецидива появляются небольшие общие симптомы, температура повышается до 37,3—37,7 °С. При отоскопии барабанная перепонка умеренно гиперемирована, утолщена, ее контуры сглажены, слух снижается незначительно. При гнойной форме рецидивирующего отита в наружном слуховом проходе имеется обильное количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. Барабанная перепонка инфильтрирована, перфорация чаще возникает в передненижнем квадранте. После рецидива барабанная перепонка нормализуется или в ряде случаев остается стойкая перфорация, заболевание затягивается и нередко переходит в хроническую форму. Рецидивирующий средний отит длительно протекает у ослабленных детей.

Д. И. Тарасов, Д. Н. Джанашия (1973, 1974) считают, что рецидивирующий средний отит занимает промежуточное положение между острым и хроническим отитом и поэтому имеет своеобразную клиническую картину. Он протекает на фоне экссудативного диатеза, острых респираторных заболеваний, у детей с аденоидными разрастаниями и аденоидитом. Особенностью рецидивирующего среднего отита эти авторы считают тот факт, что после гноетечения у детей до трехлетнего возраста полностью нормализуется барабанная перепонка, а у детей после трех лет барабанная перепонка рубцуется или образуется стойкая перфорация. Во время рецидива перфорация образуется чаще в передненижнем квадранте. Рецидив заболевания чаще наблюдается у детей в возрасте до трех лет иногда до 15 раз в год. А. А. Лайко и соавторы (1989) полагают, что в таких случаях может формироваться хронический гнойный средний отит.

А. А. Лайко (1973), Е. А. Евдощенко, Н. В. Завадский (1979) считают, что рецидивирующий средний отит относится к острому среднему отиту и отличается клинической картиной от ранее описанных. На основании клинико-лабораторных исследований выделяют две клинические формы рецидивирующего среднего отита: гиперергическую и гипоэргическую, отличающиеся особенностями клинического течения и отоскопической картиной.

При гиперергической форме клиника рецидивирующего среднего отита характеризуется острым началом, бурным развитием симптомов за счет интоксикации. Общее состояние детей обычно значительно нарушено: они беспокойны, капризны, долго плачут, не спят ночью. Наблюдается повышение температуры до высоких цифр. Такое состояние сохраняется в течение одного-двух дней, затем наступает перфорация барабанной перепонки в любом квадранте, но чаще в передненижнем. После этого, а также после проведенной миринготомии в случае отсутствия перфорации наступает постепенное улучшение общего состояния. При отоскопии в первые дни болезни отмечается гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. В месте наибольшей инфильтрации и выпячивания появляется щелевидная перфорация, которая при обычном осмотре не выявляется и только при помощи увеличительной оптики видны перфорации различных размеров, с неровными контурами. В наружном слуховом проходе появляются слизистые, слизисто-гнойные или гнойные обильные пенистые выделения. Затем количество отделяемого из среднего уха уменьшается, гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки также уменьшаются. Через двое-трое суток после перфорации барабанной перепонки или миринготомии температура тела снижается до субфебрильных цифр, а затем нормализуется. Общее состояние ребенка улучшается, исчезают явления интоксикации. Наступает клиническое выздоровление. Перфорация барабанной перепонки закрывается, отоскопическая картина нормализуется. Улучшается, а затем восстанавливается слуховая функция.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Отит лечение у детей форум

В большинстве случаев у таких больных общий анализ крови указывает на наличие выраженного воспалительного процесса. Цитологическое исследование экссудата из барабанной полости показало преимущественно слизисто-гнойный его характер. Цитохимическими исследованиями выявлялись повышенное содержание гликогена и высокая активность фосфатаз в лейкоцитах экссудата и в периферической крови.

С помощью микробиологических исследований экссудата из барабанной полости у этих больных установлена следующая частота и видовой состав микрофлоры: у 49,3% больных высеян стафилококк, у 20,8% — стрептококк, у 3,9% — синегнойная палочка, у 1,3% — кишечная палочка, у 1,3% — вульгарный протей. У 23,4% больных микрофлора из экссудата не высеяна.

Следовательно, почти у половины больных (49,3%) из экссудата барабанной полости высеян стафилококк, в 20,8% — стрептококк и только в 6,5% — граммотрицательные бактерии.

При исследовании мочи (плотность, белок, сахар, ацетоновые тела, микроскопия осадка) особых патологических изменений не выявлено.

Следует отметить, что такая клиническая картина рецидивирующего среднего отита чаще наблюдалась у детей первых лет жизни. У 67,9% обследованных больных заболевание встречалось в возрасте до двух лет, а у 32,1% — в более старшем возрасте.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Ребенок К., 1 года 3 мес, находился на стационарном лечении в детской ЛOP-клинике Украинской клинической специализированной детской больницы “Охматдет” с 16.12.1980 г. по 06.01.1981 г. Диагноз при поступлении: двусторонний рецидивирующий средний отит, остаточные явления острого респираторного заболевания. Ребенок от третьей беременности, первых родов, родился с массой тела 3350 г. Вторая половина беременности сопровождалось токсикозом. Ребенок родился доношенным, в срок. В родильном доме находился один месяц в связи с болезнью матери. На искусственном вскармливании с одномесячного возраста. Впервые заболел воспалением ушей в возрасте до одного года. В настоящее время переносит третий рецидив заболевания. Он возник на почве острой респираторной вирусной инфекции. Появились насморк, плохой сон, повысилась температура тела до 38 °С. Ребенок стал очень беспокойным, капризным, особенно по ночам. При отоскопии барабанные перепонки резко гиперемированы, инфильтрированы, выпячены в верхних квадрантах, перфорация необозрима, имеется пульсирующий рефлекс, обильное количество слизисто-гнойного отделяемого. Через три дня от начала лечения общее состояние улучшилось, ребенок стал менее беспокойным, температура тела снизилась до 37,6 °С, а затем нормализовалась. Количество отделяемого в слуховых проходах постепенно уменьшилось, но продолжалось в течение 12 дней. Перфорация барабанной перепонки была в передненижнем квадранте, после прекращения отделяемого она быстро закрылась.

Анализ крови: эр.— 4,1 • 10 12 /л, Нb — 110 г/л, цв. показатель — 0,8, л.— 10 • 10 9 /л, э.— 2%, сег.— 51%, мон.— 41%, лимф.— 5%, СОЭ — 5 мм в час. Анализ мочи без особенностей. В экссудате из барабанной полости высеян патогенный стафилококк, чувствительный к полусинтетическим пенициллинам.

Было проведено следующее лечение: курс оксациллина внутримышечно, гипосенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая терапия, аэрозоль эвкалипта на содовом растворе в полость носа. Местно: туалет наружного слухового прохода, после которого в него вводилась сухая стерильная марлевая турунда на 2-3 часа с последующей сменой.

Особенность данного наблюдения состоит в том, что двусторонний рецидивирующий средний отит характеризовался выраженной местной и общей симтоматикой. Общая антибиотикотерапия в комплексном лечении была главной. Местно, кроме туалета наружного слухового прохода, никакие лечебные мероприятия не проводились.

У другой группы детей клинически заболевание протекало несколько иначе. На фоне нормальной или субфебрильной температуры тела при незначительном нарушении общего состояния в наружном слуховом проходе появлялось слизистое, слизисто-гнойное, иногда серозно-слизистое, редко — серозно-кровянистое отделяемое. Гноетечение продолжалось неделями, а то и месяцами. Заболевание принимало затяжное течение с признаками интоксикации: вялость, снижение аппетита, беспокойство, иногда диспептические явления. При отоскопии барабанные перепонки бледно-розовые, утолщенные, контуры их сглажены, перфорация длительное время не закрывалась. После прекращения гноетечения из полостей среднего уха перфорация барабанной перепонки закрывалась сразу или через три-четыре дня, иногда позже. Общее состояние улучшалось, слуховая функция медленно восстанавливалась. Затем через определенный промежуток времени снова появлялся рецидив заболевания, клиническая картина которого, как правило, повторялась.

Цитологические и цитохимические исследования экссудата из барабанных полостей, а также клинический анализ крови показали наличие менее выраженной воспалительной реакции, экссудат носил преимущественно слизистый характер.

С помощью микробиологических исследований экссудата из барабанной полости у больных установлена следующая частота высевания и видовой состав микрофлоры: стафилококк (27,5%), стрептококк (10,2%), синегнойная палочка (21,7%), кишечная палочка (13,1%), вульгарный протей (15,9%). В 11,6% случаев рецидивирующего среднего отита микрофлора из отделяемого не высеяна. Таким образом, в отличие от предыдущей группы больных в 50,7% случаев в патологическом содержимом обнаружены граммотрицательные бактерии и только в 37,7% — кокковая микрофлора.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Ребенок Я., 1 года 9 мес, находился на стационарном лечении в Украинской специализированной детской больнице “Охматдет” с 08.12 по 31.12.1980 г. по поводу правостороннего рецидивирующего среднего отита. У ребенка был шестой рецидив заболевания, который начался с субфебрильной температуры тела до 37,4 °С, на следующий день температура тела нормализовалась. Гноетечение из правого уха появилось на фоне общего удовлетворительного состояния. Правая барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, перфорация необозрима. В наружном слуховом проходе наблюдались слизистые выделения. Произведен бактериологический посев экссудата, в котором обнаружен патогенный стафилококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, метициллину, неомицину, карбенициллину. К остальным антибиотикам микрофлора была устойчивой.

Анализ крови: эр.— 3,2 • 10 12 /л; Hb — 110 г/л, цв. показатель — 1,0; л.— 5,2 • 10 9 /л, э — 6%, п.— 2%, сегм. — 30%, лимф,— 60%, мон.— 20%, СОЭ — 7 мм в час. Анализ мочи в норме.

Проведено следующее лечение: общеукрепляющая, гипосенсибилизирующая терапия, аэрозоли в нос с новоиманином и прополисом, туалет уха, промывание барабанных полостей слабым раствором антибиотика соответственно антибиотикограмме. Местно — аэрозоль оксициклозоля. В процессе лечения гноетечение прекратилось. Общее состояние ребенка удовлетворительное, выписан для амбулаторного наблюдения. В последующем рецидивов заболевания не наблюдалось.

Особенность данного наблюдения состояла в том, что рецидив заболевания появился при мало измененном общем состоянии, при кратковременной субфебрильной температуре, отделяемое из уха имело слизистый характер, несмотря на то, что из него высеян стафилококк. Особенностью лечения в данном случае было то, что при шестом рецидиве заболевания антибиотикотерапия проводилась путем применения аэрозолей и в виде промываний полостей среднего уха. Внутрь и парентерально антибиотики не применялись.

Нами установлено, что клиническая картина заболевания зависит от этиологического фактора, то есть от вида микроорганизма, находящегося в полостях среднего уха. Так, в 33,5% случаев рецидивирующего среднего отита из патологического содержимого барабанной полости высеян патогенный стафилококк, который и явился причиной заболевания. При этом стафилококки высевались чаще при гиперергической (49,3%), чем при гипоэргической форме заболевания (27,5%). Учитывая этиологический фактор и особенности клинического течения заболевания, такой средний отит, вероятно, можно назвать стафилококковым рецидивирующим средним отитом. Клинические особенности данного рецидивирующего среднего отита обусловлены сопутствующими стафилококковыми заболеваниями (бронхопневмонией, энтероколитом, пиелонефритом и др.), поэтому в клинической картине превалируют общие симптомы, характерные для стафилококковой инфекции.

Рецидивирующий средний отит стафилококковой этиологии длится около 2—3 недель. При отоскопическом исследовании определяется выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Нередко очень быстро, в течение нескольких часов, наступает перфорация в любом квадранте барабанной перепонки с появлением гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе. Для стафилококкового рецидивирующего среднего отита характерно то, что после перфорации барабанной перепонки или миринготомии долго сохраняются общее беспокойство, температурная реакция, диспептические явления и т. д. Изменения со стороны крови часто характеризуются выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, нарастанием анемии.

Для диагностики стафилококкового рецидивирующего среднего отита очень важными являются анамнестические данные о перенесенном ребенком или матерью стафилококковом заболевании. Учитываются также особенности клинического течения заболевания, данные лабораторных исследований, включая и бактериологические исследования содержимого барабанной полости, при которых выделяется патогенный стафилококк.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Ребенок JL, 9 мес, с 03.05 по 17.05.1980 г. находился на стационарном лечении в детской JlOP-клинике специализированной клинической больницы № 14 Киева с диагнозом: двусторонний рецидивирующий средний отит, анемия, рахит II степени в стадии ремиссии. Ребенок от молодых, здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благоприятно. Роды состоялись в срок; масса ребенка при рождении 3200 г. Первое прикладывание к груди через 12 часов, сосание активное. Остаток пуповины отпал на 7-й день после рождения. Выписан на 9-й день с восстановлением массы тела. В анамнезе два рецидива острого среднего отита. Третий рецидив — с 01.05.1980 г.: отмечались высокая температура тела, общее беспокойство, плохой сон, отказ от еды. Через 1 сутки появилось гноетечение из обоих ушей. Температура до 38 °С держалась в течение 1 недели при наличии хорошего оттока отделяемого из уха. При поступлении общее состояние ребенка нарушено, он бледен, вял, сонлив. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Пульс — 124 в минуту, частота дыхания — 32 в минуту. Менингеальные знаки не выявлены. В легких патологических изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, ее край закругленный, плотноватый. Стул нормальный. Аппетит сохранен, но снижен. Сознание ясное, интересуется игрушками.

При отоскопии справа в наружном слуховом проходе выделений нет. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, утолщена. Слева в наружном слуховом проходе скудные, преимущественно кровянистые выделения. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, контуры сглажены. Заушные области не изменены.

Анализ крови от 07.05.1980 г.: э.— 2,5 • 10 12 /л, Нb — 90 г/л, цв. показатель — 1,0, л.— 9,2 • 10 9 /л, э.— 1%, с.— 18%, лимф.— 29%, мон.— 12%, плазматические клетки — 1%, СОЭ 14 мм в час. Биохимические исследования от 07.05.1980 г.: общий белок — 7,48%, альбумины — 52%, глобулины — 22%, р — 10%, у — 16%, альбумино-глобулиновый индекс — 1,08; калий — 7,8 мэкв/л, натрий —. 154,4 мэкв/л, кальций — 10,5 мг%. Группа крови 0(1), резус — положительный. Бактериологическое исследование отделяемого из уха: коагулазоотрицательный стафилококк, чувствительный к оксациллину, карбенициллину, ристомицину. К другим антибиотикам устойчив.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как выглядит ухо при отите у ребенка фото

Проведено лечение: гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, аэрозоль с новоиманином в нос. Туалет ушей, местное промывание барабанных полостей оксациллином с гидрокортизоном. Общая антибиотикотерапия не проводилась. В результате лечения наступило выздоровление, ребенок направлен для диспансерного наблюдения по месту жительства.

Рецидивирующий средний отит, при котором из экссудата барабанной полости высеяна синегнойная палочка, выявлен в 9% случаев. Как правило, он начинается исподволь и протекает вяло. Температура тела субфебрильная или нормальная. В наружных слуховых проходах появляется слизисто-гнойное отделяемое в умеренном количестве, без запаха, но может иметь характерный запах земляничного туалетного мыла.

Для подтверждения вышеизложенного приводим выписку из истории болезни.

Больная К., 2 года 1 мес, поступила 18.06.1981 г. на стационарное лечение в детскую ЛОР-клинику специализированной клинической больницы N° 14 Киева по поводу частого рецидивирования среднего отита. Заболевание протекает длительно, не поддается консервативной терапии. Ребенок родился в срок, доношенным, выписан из родильного дома в обычные сроки. В возрасте 10 мес впервые развился двусторонний острый средний отит, который по три-четыре раза в год давал рецидивы. Из правого уха гноетечение прекратилось в возрасте 1,5 лет, из левого уха продолжается несмотря на проводимое лечение. Из заболеваний отмечает судорожную готовность на высокую температуру тела, болеет острыми респираторными заболеваниями.

Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная, ребенок правильного телосложения, хорошего питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Пальпируются единичные шейные и подмышечные лимфатические узлы. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Стул, диурез в норме. ЛОР-статус: слизистая оболочка полости носа и задней стенки глотки розовая, влажная, выделений нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Наружные слуховые проходы широкие. С левого уха отмечается слизисто-гнойное отделяемое, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, имеется перфорация в передненижнем квадранте. Барабанная перепонка правого уха без особенностей. Заушные области не изменены, пальпируется единичный подвижный лимфатический узел справа.

При бактериологическом исследовании отделяемого из левого уха высеяна синегнойная палочка, чувствительна к левомицетину, пенициллину, гентамицину. К другим антибиотикам — не чувствительна. Общий анализ крови без особенностей. Ребенок находился на стационарном лечении продолжительностью 45 дней. Температура тела повышалась до 37,4—38,8 °С в течение трех дней вследствие перенесенного в стационаре острого респираторного вирусного заболевания. Остальные 42 дня температура тела была нормальной. Проведено лечение: туалет ушей, эндауральноназальный электрофорез левомицетина, аэрозоль с эритромицином в нос, промывание барабанных полостей под давлением при помощи шприца Жанэ раствором фурацилина, карбенициллина. Общая антибиотикотерапия не проводилась. Ребенок выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем рецидивов заболевания не наблюдалось.

Рецидивирующий средний отит, при котором в экссудате из барабанной полости выявлены кишечная палочка и вульгарный протей, наблюдался в 5,0 и 6,0% случаев соответственно. Особенность течения такого вида рецидивирующего среднего отита заключалась в вялом и длительном его течении, трудности лечения. Лечение рецидивирующего среднего отита при нахождении в ухе кишечной палочки и вульгарного протея действительно представляет значительные трудности, потому что указанная микрофлора отличается, как правило, малой чувствительностью к большинству антибиотиков. Кроме того, при обычном курсовом применении антибиотиков они не дают достаточного эффекта.

И. И. Абабий и соавторы (1985) различают три формы течения заболевания: легкая, средней тяжести и тяжелая. Легкая форма характеризуется слабовыраженными признаками интоксикации. Ребенок несколько беспокоен, плаксив, вертит головой, тянется ручкой к больному уху. Температура тела повышена до 37—37,8 °С. До появления перфорации барабанной перепонки дети с трудом засыпают, их сон непродолжителен. Умеренно выражены катаральные изменения в полости носа и глотке. При отоскопии отмечается гиперемия барабанной перепонки, начиная с верхних квадрантов и к нижним, исчезает световой конус, опознавательные контуры барабанной перепонки становятся нечеткими, но виден короткий отросток молоточка. В дальнейшем появляется выпячивание всей барабанной перепонки или отдельных ее частей за счет скопившегося выпота в барабанной полости. Это придает ей желтоватый оттенок, а при сочетании с гиперемированной слизистой оболочкой — красный цвет. При перфорации или парацентезе барабанной перепонки наблюдается выделение слизистого экссудата в течение двух-семи дней. Барабанная перепонка после закрытия перфорации принимает свои нормальные очертания. Слух снижен по типу нарушения звукопроведения на 15— 25 дБ. Общий анализ крови указывает на незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и умеренное увеличение СОЭ.

Течение рецидивирующего среднего отита средней тяжести характеризуется более выраженными явлениями интоксикации. Дети раздражительны, беспокойны, плаксивы, трудно засыпают, их сон непродолжителен, иногда они внезапно просыпаются с пронзительным криком. Аппетит снижен, наблюдаются поносы или запоры, могут быть явления менингизма. Температура тела повышается до 37,9—39 °С. Выражены воспалительные явления в носу и глотке. Отоскопическая картина в начале заболевания такая же, как и при его легком течении, затем барабанная перепонка утолщается, выбухает, становится менее подвижной. Быстро появляется ее перфорация, затем — обильное количество слизисто-гнойного отделяемого, которое пульсирует. Длительность гноетечения 8—14 дней. Слух снижен в пределах 30 дБ. Характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ до 20—25 мм/час.

Тяжелое течение заболевания характеризуется бессонницей, выраженными диспептическими явлениями, отсутствием аппетита, повторяющимися тошнотой, рвотой. Температура тела достигает 39—40 °С, могут быть судороги, менингеальные явления. Выражены катаральные явления в полости носа, глотке и нижних дыхательных путях. Барабанная перепонка резко инфильтрирована, гиперемирована, значительно выбухает, перфоративное отверстие средних или больших размеров. Отделяемое гнойное, без запаха и продолжается 15—21 день, нередко — до 4—6 недель. Снижение слуха до 40 дБ. В общем анализе крови определяется значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 30 мм/час и более. При благоприятном течении воспалительный процесс в среднем ухе быстро

разрешается и перфоративное отверстие барабанной перепонки рубцуется, в барабанной полости могут образовываться спайки, сужение просвета слуховой трубы, анкилоз слуховых косточек. При недостаточно выраженных регенеративных процессах, при исчезновении воспалительных явлений остается перфоративное отверстие с омозолелыми краями. Слух снижен по типу звукопроведения до 20—30 дБ.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/recidiviruyuschiy-sredniy-otit-8.html

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Рецидивирующий средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся несколько раз в течение года после полного выздоровления (нормализация отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха).

Распространенность. Встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Этиология. Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) мо­гут быть местными и общими.

К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммуни­тета. Местными причинами являются увеличенные аденоидные вегетации, го- липы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных мин­далин и т.д.

Важное значение в возникновении рецидивов имеет характер инфекции. Наряду с Рпеитососсих, 81арку1ососсих аигеих е! ер1ЛегтЫ1х довольно часто высе­ваются СЫатуЛга, Мусор1ахта, примерно в 20% НаеторкНих т/1иепт,ае. Опреде­ленную роль играет также вирусная и аденовирусная инфекция.

Клинические проявления. Клиническое течение обычно более легкое. Забо­левание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. При пер­форации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в переднениж­нем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обиль­ные, без запаха, беловатого цвета.

При отсутствии перфорации первым симптомом является легкая боль и ощущение заложенности в ухе.

Диагностика. Диагноз рецидивирующего отита с перфорацией установить легко.

Рецидивирующий отит без перфорации, к сожалению, часто не диагности­руется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации, как правило, нет.

Важное значение для диагностики в этот период имеет объективное иссле­дование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акус­тической импедансометрии.

Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа.

На первом этапе лечение направлено на ликвидацию текущего обо­стрения:

— производят туалет уха, тщательно удаляют слизь или гной из наружного слухового прохода, используют спиртовые капли;

— неплохой эффект наблюдается при активном отсасывании гноя и нагне­тании растворов лекарственных средств (антибиотики, гормональные препа­раты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое пер­форационное отверстие с помощью шприца;

— одновременно проводится консервативное лечение сопутствующих вос­палительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

— после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восста­новления слуха;

— антибиотики внутрь на данном этапе применяют редко.

Основным является второй этап (в период ремиссии), цель которого заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром.

Важное значение имеет выявление общих причин. Например, у грудного ребенка иногда только изменения в питании матери приводят к прекращению рецидивов заболевания уха.

У детей с рецидивирующими средними отитами доказана иммунная несос­тоятельность, которая выражается в снижении общего и местного иммуните­та, числа Т-лимфоцитов, секреторных и гуморальных комплексов иммуногло­булинов О, А, Е. В связи с этим в схему лечения вводят гамма-глобулин, переливание плазмы, метилурацил, аскорбиновую кислоту, дибазол (индуктор интерферона), лизоцим и т.д.

В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хи­рургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепон­ки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. Вряде случаев одно удаление адено­идов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно соче­таться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотера­пией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое об­лучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером.

В ряде случаев, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются. Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосце­видном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия).

Осложнения. Опасность рецидивирующих средних отитов заключается в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, что в значительной степе­ни сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи.

При подозрении на стойкую тугоухость, особенно двустороннюю, в раннем возрасте ребенок должен быть обследован специалистом, поскольку есть все возможности для точной аудиологической диагностики, например с помощью акустической импедансометрии.

Рецидивирующие средние отиты могут привести в конце концов к стойкой перфорации барабанной перепонки, т.е. к развитию хронического среднего отита со всеми неблагоприятными последствиями.

Источник: http://bib.social/otorinolaringologiya_1129/retsidiviruyuschiy-sredniy-otit-138372.html

Ссылка на основную публикацию