Схема лечения гипертонии по воз

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

/ Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ) – (эссенциальная, первичная артериальная гипертензия) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (Артериальная Гипертония). Эссенциальная артериальная гипертензия не является проявлением заболеваний, при которых повышение АД – один из многочисленных симптомов (симптоматическая АГ).

Классификация ГБ (ВОЗ)

1 стадия — есть увеличение АД без изменений внутренних органов.

2 стадия — увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна). Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения

— Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

— Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

— Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более

130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

— Ультразвуковые или ангиографические признаки

атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или

3 стадия — повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций.

-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска

зрительного нерва или без него;

-Почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0 мг/дл);

-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Классификация ГБ по уровню АД:

Оптимальное АД: СД<120 , ДД<80

Нормальное АД: СД 120-129, ДД 80-84

Повышенное нормальное АД: СД 130-139, ДД 85-89

АГ – 1 степень повышения СД 140-159, ДД 90-99

АГ – 2 степень повышения СД 160-179, ДД 100-109

АГ – 3 степень повышения СД >180 (=180), ДД >110 (=110)

Изолированная систолическая АГ СД >140(=140), ДД<90

Если САД и ДАД подпадают под разные категории, то следует учитывать наивысшее показание.

Клинические проявления ГБ

Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.

Rg — незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)

Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий — гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки — ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) — нейроретинопатия.

Почки — микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз, вторично сморщенная почка.

Этиологические причины заболевания:

1.Экзогенные причины заболевания:

Избыточное потребление NaCl

2.Эндогенные причины заболевания:

Наследственные факторы — как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

Общее периферическое сопротивление сосудов

Общий центральный кровоток

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ

Нейрогормональная регуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях:

А. Прессорное, антидиуретическое, пролиферативное звено:

РААС (AII, альдостерон),

Ингибиторы активатора плазминогена

В.Депрессорное, диуретическое, антипролиферативное звено:

Система натрийуретических пептидов

Тканевой активатор плазминогена

Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов

нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)

изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов

снижение чувствительности барорецепторов

Влияние симпатикотонии на организм:

-Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.

-Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

-Увеличение тонуса емкостных сосудов — увеличение Венозного возврата — Увеличение АД

-Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ

-Развивается резистентность к инсулину

-нарушается состояние эндотелия

-Усиливает реабсорбцию Na — Задержка воды — Повышение АД

-Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

Роль почек в регуляции АД

-регуляция гомеостаза Na

-регуляция гомеостаза воды

синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:

-действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

-стимулирует развитие кардиосклероза

-стимулирует синтез Альдостерона — увеличение реабсорбции Na — повышение АД

Локальные факторы патогенеза ГБ

Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc. )

В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.

Осложнения гипертонической болезни:

Гипертонические кризы — внезапное повышение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:

Нейровегетативные кризы — неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.

Отёчные — задержка Na и Н 2 О в организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляются в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).

Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) — Срыв регуляции мозгового кровотока.

Глазное дно — кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.

Инсульты — под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с

интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не

менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить

кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы

избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в

течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной

гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения

содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей

|Показатели |мужчины |женщины |

|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |

|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |

|Гематокрит |40-48% |36-42% |

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и

ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-

300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73

м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3

часа): при развитии гипертонической нефропатии — гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности,

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца РII > 0,11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и

длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на

определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или

амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с — 3

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без

применеия сердечных гликозидов — 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами — 1 балл; -отклонение ЭОС

влево < 30о — 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с — 1 балл; -время

внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 — 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

-толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г — умеренная гипертрофия;

>200 г — высокая гипертрофия.

8. Изменения глазного дна

— По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается

амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности

могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

— Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого

систолического шума на верхушке.

— Высокий тонус сосудов. Признаки:

— более пологая анакрота;

— инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

— амплитуда декротического зубца снижена.

— При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом

течении — уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При

— наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий

— не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические

— боль или неприятные ощущения в пояснице;

— постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;

— пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105

бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;

— УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;

— изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;

— экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;

— компьютерная томография почек ;

— биопсия почек : очаговый характер поражения;

— ангиография: вид “обгорелого дерева”;

— из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления,

редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных

осложнений и относительно молодой возраст.

2. Хронический гломерулонефрит.

— задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;

— в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;

— рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут,

гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;

— гипертрофия левого желудочка выражена слабее;

— нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь

слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;

— часто развивается анемия;

— УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и

функционального состояния почек);

— биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и

склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также

отложение иммуноглобулинов в клубочках.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является

стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:

— артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без

особой зависимости от внешних влияний;

— относительная резистентность к гипотензивной терапии;

— аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной

области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного

— у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух

клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и

асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);

— на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия

встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;

— экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на

— секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций

почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;

— в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с

каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на

150% от исходной величины);

— 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при

гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);

— ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную

артерию по Сельдингеру: сужение артерии.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что

создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела

. В отличии от гипертонической болезни характерно :

— слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;

— полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние

конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;

— в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых

коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми

— пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях

малого наполнения и напряжения или не пальпируется;

— АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-

20 мм рт.ст. выше чем на руках);

— аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье

слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II

— рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной

аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция

аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей

вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.

— преобладает пожилой возраст ;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты для лечения гипертонии при сахарном диабете

— повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом,

пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);

— при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное

систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической

болезни характерно повышение диастолического давления;

— свойственны постуральные циркуляторные реакции;

— другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная

пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и

интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево

перкуторной границы сосудистого пучка;

— аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и

систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-

— рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества

надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая

значительное количество катехоламинов.

— при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД

развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное

потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение

экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

— при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный

вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и

развитие явного или скрытого сахарного диабета;

— положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин

0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б)

пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры

надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры

надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной

готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

— уменьшение толерантности к глюкозе;

— щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-

— не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

— стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг

— при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона

остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его

Для топической диагностики опухоли:

— ретропневмоперитонеум с томографией;

— АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

— особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот;

руки и ноги остаются тонкими;

— расстройства половых функций;

-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области

— кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

— снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

— острые язвы желудочно-кишечного тракта;

-полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный

лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

— повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов,

-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

— хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного

мозга и возникновением гипертензии;

— признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню

АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

Наименование болезни – Гипертоническая болезнь

Степень повышения АД – 1,2 или 3 степень повышения АД

Степень риска – низкая, средняя, высокая или очень высокая

Пример: Гипертоническая болезнь IIстадии ,3 степени повышения АД, очень высокого риска.

Цели лечения Артерияльной Гипертонии.

Максимальное снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них по средством:

— нормализации уровня АД,

— коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет),

— защита органов мешеней (органопротекция),

— лечение сопутствующих патологий (ассоциированных состояний и сопутствующий заболеваний).

Целевые уровни АД:

Общая популяция больных <140/90мм РТ ст

Сахарный диабет без протеинурии <(=)130/80 мм рт ст

Сахарный диабет с протеинурией <130/80 мм рт ст

АГ с хронической почечной недостаточностью <125/75 мм рт ст

Немедикаментозная терапия -снижение факторов риска:

избыточная масса тела (преимущественно ожирение по андроидному типу)

увеличение двигательной активности (нужно учитывать сопутствующие заболевания)

ограничени употребления NaCl — 40% гипертоний сользависимые. Не более 5г/сутки.

Обучение пациента, увеличение приверженности лечению.

Увеличение потребления продуктов, богатых калием.

Ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов.

У 80% больных с мягкой формой гипертонии немедикаментозная терапия приводит к выздоровлению.

показания: при ригидности к немедекаментозной терапии; при вовлечении в патологический процесс органов мишеней; при наследственной ГБ; при значительном повышении АД.

Принципы лекарственной терапии:

— лечение следует начинать с наименьшей дозы препарата. При хорошей переносимости низкой дозы препарата и недостаточном контроле АД дозу следует увеличить,

— необходимо использовать рациональные комбинации препаратов.Предпочтительнее добавить другой препарат,чем добавить дозу

— при плохом ответе на препарат или плохой переносимости препарат следует заменить

-целесообразно использовать препараты длительного действия, обеспечивающие эффект в течение 24 часов при однократном приёме

— начальным препаратом может быть любой гипертензивный препарат.

При умеренной и легкой формах рекомендуется начинать лечение с монотерапии. Препараты выбора:

-Диуретики –гидрохлортиазид 6,25- 25,0мг, индапамид- 2,5 мг, индапамид –РЕТАРД (арифон) 1,5 мг/сут

— В-адреноблокаторы – метапролол тартарт 50-100 мг, метапролол-ретард 75-100 мг, метапролол сукцинат 100-20 мг, бисапролол 5- 20 мг, бетаксолол 10-40 мг, небиволол – 5-10 мг/сут

(атенолол для систематического лечения не используется)

— антагонисты кальция — малодипин 5-10 мг , нефидипин-ретард 10-40 мг. Фелодипин 5-20 мг

— ИАПФ – (эналаприл 10-40 мг, периндоприл 4-8 мг, зофеноприл 10-20 мг/сут)

— БРА II – лозартан 50-100 мг,валсартан 80-160 мг/сут,

Лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование, за счет снижения обратного всасывания натрия и воды.

Воздействуют на дистальный отдел нефрона. Они хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. Продолжительность гипотензивного эффекта 18 – 24 часа. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженым содержанием поваренной соли.

. Арифон в дополнение к мочегонному эффекту обладает также эффектом периферической вазодилатации при применении у больных с АГ и отеками наблюдается дозозависимый эффект. Тиазидовые диуретики обладают кальций сберегающим действием, их можно назначать при остеопорозе, а при подагре и сахарном диабете они противопоказаны.

•Калий сберегающие мочегонные препараты.

Калий сберегающие мочегонные препараты уменьшают АД за счет снижения объема жидкости, находящейся в организме больного, а это сопровождается снижением общего периферического сопротивления.

Амилорид от 25 до 100 мг./сутки в 2-4 приема в течении 5 суток.

Триамтерен назначается аналогично

Верошпирон в настоящее время для лечения АГ используется редко. При длительном приеме возможно нарушение пищеварения, развитие геникомастии особенно у стариков.

Являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. К ним быстро наступает толерантность, поэтому их применяют при ургентных состояниях: отек легких, гипертонический криз.

Фуросемид по 40 мг. Применяется внутрь. Для парентерального введения применяется лазикс в той же дозировке.

Основными показаниями к назначению этой группы препаратов являются стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают бета-адреноблокаторы кардионеселективного действия, блокирующие бета-1- и бета-2 адренорецепторы и кардиоселективные, имеющие бета-1-ингибирующую активность.

В результате блокады бета-рецепторов сердца падает сократительная способность миокарда, снижается число сердечных сокращений, уменьшается уровень ренина, что уменьшает уровень систолического, а затем и диастолического давления. Кроме того, низкое периферическое сосудистое сопротивление, обусловленное приемом бета-блокаторов, поддерживает гипотензивный эффект в течение длительного времени (до 10 лет) при приеме достаточных доз. Привыкания к бета-блокаторам не наступает. Стабильный гипотензивный эффект наступает через 2-3 недели.

Побочные действия бета-блокаторов проявляются брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, артериальной гипотензией. Нарушением половой функции у мужчин, могут возникнуть сонливость, головокружение, слабость.

Бета-блокаторы противопоказаны при брадикардии менее 50 уд/мин, тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, язвенной болезни, сахарном диабете, беременности.

Представителем неселективных бета- блокаторов служит анаприлин. Действует непродолжительно, поэтому нужно принимать 4-5 раз в сутки. При подборе оптимальной дозы следует регулярно измерять АД и ЧСС. Отменять следует постепенно, так как резкое прекращение его приема может вызвать синдром отмены: резкий подъем АД, развитие инфаркта миокарда.

Источник: http://studfiles.net/preview/1659922/

Лечение гипертонической болезни: принципы терапии и рекомендации

При лечении артериальной гипертонии мало просто снизить АД – важно понимать, с какой целью выполняются данные медмероприятия, и на каких принципах основана терапия. С особой осторожностью следует относиться к тем случаям, когда АГ сопровождается такими серьезными недугами, как диабет, астма, почечная недостаточность, ИБС. Повышенного внимания требуют женщины на любом триместре беременности и пожилые люди.

Цель снижения артериального давления

Основными принципами терапии гипертонической болезни является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.

Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного артериального давления. При этом интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.

Целевым уровнем АД является достижение показателей менее 140 и 90 мм рт. ст. для систолического и диастолического давления соответственно. Но с оговоркой, что у больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сутки — ниже 125/75 мм рт. ст.

Один из основных принципов лечения гипертонической болезни — достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Цель выявления факторов риска гипертонической болезни следующая: чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня артериального давления.

Важная рекомендация при лечении гипертонической болезни – добиваться эффективного контроля и, по возможности, нормализации соответствующих показателей.

Общие принципы ведения больных с артериальной гипертензией

При ведении больных с артериальной гипертензией, в случае если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, следует назначить немедленный прием препаратов с целью коррекции высокого артериального давления. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

Поскольку группа средней степени риска при гипертонической болезни чрезвычайно разнообразна по всем параметрам — уровню АД, характеру факторов риска, возрасту и т. д. — решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем давления на протяжении нескольких недель (максимум — до трех месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст.

В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (вплоть до 6-12 месяцев) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска.

Изменение образа жизни при гипертонической болезни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в анти-гипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику гипертонической болезни. Выполнение всех рекомендаций пациентам с гипертонической болезнью также позволяет существенно снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств.

Немедикаментозное лечение гипертонической болезни

Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни включают в себя:

  • отказ от курения;
  • снижение и/или нормализацию массы тела;
  • отказ от употребления алкогольных напитков; увеличение физических нагрузок, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
  • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
  • комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии при гипертонической болезни

Лекарственная терапия гипертонической болезни предполагает во всех случаях применение низких доз антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Важно также использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Нужно также вовремя проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Доктор мясников лечение гипертонии видео

При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение артериального давления в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Таблица антигипертензивных лекарственных препаратов и диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности, а также адреноблокаторы назначаются в случаях ничем не осложненной гипертонической болезни и при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов. Основные современные классы антигипертензивных лекарственных препаратов применяются при наличии установленных показаний.

Таблица антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств при гипертонии:

Сердечная недостаточность. Пожилые больные. Систолическая гипер­тензия

Дислипидемия. Сохраненная сексуальная активность у мужчин

Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Тахиаритмии

Сердечная недостаточность. Беременность. Диабет

Астма и хронический обструктивный бронхит. Блокада проводящих путей сердца

Дислипидемия. Спортсмены и физически активные пациенты. Болезни периферических сосудов

Сердечная недостаточность. Дисфункция левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабетическая нефропатия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Блокаторы кальциевых каналов

Стенокардия. Пожилые больные. Систолическая гипертензия

Поражения периферических сосудов

Блокада проводящих путей сердца

Застойная сердечная недостаточность

Антагонисты ангиотензина II

Кашель при приеме ингибиторов АПФ

Беременность. Двусторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Метаболический синдром или ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе

Сахарный диабет. Микроальбуминурия

Атриовентрикулярная блокада II-III степени. Тяжелая сердечная недостаточность

Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочного лечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Ещё одна рекомендация при гипертонической болезни – не стоит принимать прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в качестве первой линии терапии.

Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов

В эффективных комбинациях антигипертензивных препаратов используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

  • Классические на сегодняшний день комбинации — диуретик и адреноблокатор.
  • Диуретик и ингибитор АПФ.

Хотя, бесспорно, и других эффективных комбинаций довольно много.

Наблюдение за больными с высоким риском гипертонической болезни

Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения.

После начала терапии больного необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При гипертонической болезни с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца.

При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц.

При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

При резисцентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование.

При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых

Лечение артериальной гипертензии у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

Начальная доза всех препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значительное расширение сосудов, а также и высокие дозы мочегонных.

Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие блокаторы кальциевых каналов. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ.

Лечение артериальной гипертензии у беременных женщин

Основным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как атенолол (в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

При преэклампсии кровяное давление свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.

При артериальной гипертензии у беременных женщин не рекомендуются ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием.

Некоторые аспекты лечения гипертонической болезни у женщин

Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается гипертония, особенно в сочетании с ожирением. При развитии заболевания на фоне приема этих препаратов их следует отменить.

Лечение гипертензии при поражении сосудов головного мозга

У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия при лечении гипертензии сосудов головного мозга обеспечивает существенное снижение риска инсульта.

Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при ишемической болезни сердца

У больных с и гипертонией и ишемической болезнью сердца в качестве антигипертензивной терапии следует использовать, в первую очередь, адреноблокаторы, а при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к данным препаратам применяются верапамил или дилтиазем.

Препараты при гипертонии с сердечной недостаточностью

Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с гипертонией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным.

В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. В последние годы показана эффективность и относительная безопасность применения таких препаратов при сердечной недостаточности и гипертонии, как адреноблокаторы.

Лечение гипертонии при заболеваниях почек

Во время лечения гипертония при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Гипертония (артериальная гипертензия) при сахарном диабете

Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и низкие дозы мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным гипертонией с сахарным диабетом, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца и перенесенным инфарктом миокарда, показано применение адреноблокаторов, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

При контроле лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при бронхиальной астме

Больным с гипертонией и бронхиальной астмой с осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ.

Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению артериального давления. Наиболее безопасными для лечения гипертонии при бронхиальной астме являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложная терапия при повышении артериального давления

В число неотложных состояний при артериальной гипертонии не включен гипертонический криз. Включенные в стандарты «неотложные состояния» схожи с кризами, однако их не подменяют.

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)

Неотложной терапии требует такое повышение артериального давления, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии почек, миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Быстрое снижение давления при злокачественной артериальной гипертензии

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться приемом внутрь препаратов с относительно быстрым действием, как, например, нифедипин, клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, диуретики.

К числу состояний, требующих быстрого снижения артериального давления, относится злокачественная артериальная гипертензия: под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии принимает участие активация множества гормональных систем, патологические изменения в тканях сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и приводят к еще большему повышению давления.

Синдром обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией требуется применение комбинации трех и более препаратов.

Источник: http://med-pomosh.com/?p=5461

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Стандарты лечения артериальной гипертонии

Протоколы лечения артериальной гипертонии

Стандарты лечения гипертонической болезни

Протоколы лечения гипертонической болезни

Этап лечения: поликлинический.

1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.

3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т. е. выживаемости больных.

Артериальная гипертония — стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Категории нормального АД:

• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.

• Степень 1 140-159 / 90-99

• Степень 2 160-179/100-109

• Степень 3 >180 / >110

• Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Используемые для стратификации риска

— Величина САД и ДАД (степень 1-3)

— Уровень общего холестерина крови > 6,5 ммоль/л

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Комплекс препаратов для лечения гипертонии

— Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

— Сниженный уровень холестерина ЛПВП

— Повышенный уровень холестерина ЛПНП

— Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете

— Нарушение толерантности к глюкозе

— Сидячий образ жизни

— Повышенный уровень фибриногена в крови

— Социально-экономические группы с высоким риском

— Географический регион высокого риска.

— Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография).

— Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 — 177 мкмоль/л)

— Ультразвуковые или рентгенологические признаки.

атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты

— Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

— Транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца:

— Роеваскуляризация коронарных сосудах;

— Застойная сердечная недостаточность. Заболевания почек

— Почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л).

— Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями.

— Геморрагии или экссудаты;

— Отек соска зрительного нерва.

• Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

• Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

• Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов- мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

• Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Другие факторы риска* (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания

Источник: http://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_arterialnoj_gipertonii/4-1-0-38

Артериальная гипертония классификация воз

Артериальная гипертония. Классификация артериальной гипертонии

В значительном числе случаев артериальной гипертонии предшествует так называемая «пограничная артериальная гипертония» (ПАГ), хотя не у всех последняя обуславливает развитие АГ.

Диагноз пограничной артериальной гипертонии устанавливается в том случае, когда уровень систолического артериального давления (АД) не превышает 150 мм рт. ст. диастолического — 94 мм рт. ст. а при повторных измерениях на Протяжении 2—3 недель без применения гипотензивной терапии выявляются и нормальные цифры АД.

При диагностике эссенциальной артериальной гипертони и существенным этапом является дифференциация со вторичными АГ: почечного, эндокринного, церебрального генеза. АГ устанавливается при отсутствии этих форм.

Согласно классификации ВОЗ выделяют стадии артериальной гипертонии. Под первой стадией понимают повышение АД как таковое. Вторая стадия характеризуется не только повышением АД, но и поражением органов-мишеней (наличием гипертрофии левого желудочка, изменением сосудов глазного дна, почек). В третьей стадии дополнительно присоединяется артериолосклероз различных органов. Кроме того, артериальная гипертония подразделяется по уровню артериального давления: при величине систолического АД не выше 179 мм рт. ст. а диастолического 105 мм рт. ст. диагностируется мягкая АГ; при систолическом АД 180—499 мм рт. ст. а диастол и ческом 106—114 мм рт, ст. — умеренная АГ; при систолическом АД свыше 200 мм рт. ст. а диастолическом более 115 мм рт. ст. — высокая АГ, При величине систолического АД более 160 мм рт. ст. а диастолического менее 90 мм рт. ст. диагностируется изолированная систолическая гипертония.

Классификация ВОЗ по уровню артериального давления получила большое распространение в Европе и США. Именно с учетом уровня диастолического АД проведено большинство рандомизированных исследований. Но эпидемиологические работы последних лет показали важность значения и уровня систолического АД. При его высоких цифрах риск сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ так же велик, как и при высоком диастолическом АД. Следует учесть, что термин «мягкая» АГ отнюдь не соответствует прогностическому значению этого состояния. Доля мягкой гипертонии составляет 70% среди всех форм артериальной эссенциальной гипертонии. Но именно мягкой АГ страдают более 60% больных с нарушением мозгового кровообращения (Арабидзе Г. Г. 1995].

Артериальная гипертония развивается медленно, часто более 10 лет. У небольшой части больных АГ возможен переход в злокачественную форму, когда в артериолах развиваются фибринозно-некротические изменения. Присоединяются сердечная и почечная недостаточность, наступает слепота, тяжелейшая ранняя инвалидизация. Длительность жизни при этой форме менее 5 лет. Злокачественная АГ, по-видимому, может быть также результатом первичного васкулита.

Несмотря на преобладание осложнений в поздней стадии, даже наличие мягкой и умеренной артериальной гипертонии. по данным многочисленных длительных кооперативных исследований, в несколько раз повышает частоту основных осложнений и атеросклероза сравнительно с нормотонией. Из этого следует необходимость лечения даже самых легких форм АГ.

Оглавление темы «Патология кровообращения»:

Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.

Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, М.К.Пересыпко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) — самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во многих странах мира. Например, в США повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается у 20-40% взрослого населения, причем в возрастных группах старше 65 лет АГ встречается у 50% белой и 70% черной расы. Более 90-95% всех случаев АГ составляет гипертоническая болезнь. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) АГ. Следует учитывать, что в 2/3 случаев вторичные АГ обусловлены поражением паренхимы почек (диффузный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек и др.), а значит, потенциально неизлечимы. Лечение почечных АГ в общем не отличается от терапии гипертонической болезни.

Следовательно, у подавляющего большинства больных с АГ длительная медикаментозная терапия проводится независимо от того, известна или нет точная причина повышенного АД.

Отдаленный прогноз у больных с АГ зависит от трех факторов: 1) степени повышения АД, 2) поражения органов-мишеней и 3) сопутствующих заболеваний. Эти факторы обязательно должны быть отражены в диагнозе больного с АГ.

С 1959 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) время от времени публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению АГ, основанные на результатах эпидемиологических и клинических исследований. С 1993 г. такие рекомендации готовятся экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии — МОГ (International Society of Hypertension). С 29 сентября по 1 октября 1998 г. в японском городе Фукуока состоялась 7-я встреча экспертов ВОЗ и МОГ, на которой были одобрены новые рекомендации по лечению АГ. Эти рекомендации были опубликованы в феврале 1999 г. Поэтому в литературе новые рекомендации по лечению АГ принято датировать 1999 г. – 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension (рекомендации по лечению гипертензии ВОЗ-МОГ 1999 г.).

В рекомендациях ВОЗ-МОГ 1999 г. под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу.

Эксперты ВОЗ-МОГ предложили новые подходы к классификации АГ. В новой классификации предлагается отказаться от использования терминов «мягкая», «умеренная» и «тяжелая» формы АГ, которые использовались, например, в рекомендациях ВОЗ-МОГ 1993 г. Для характеристики степени повышения АД у больных с АГ теперь рекомендуется пользоваться такими терминами, как степень 1, степень 2 и степень 3 заболевания. Следует отметить, что в классификации 1999 г. ужесточены критерии для разграничения различных степеней тяжести АГ (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение критериев тяжести АГ в классификациях экспертов ВОЗ и МОГ 1993 (1996) г. и 1999 г.

Классификация 1993(1996) г.

Гипертоническая болезнь. Классификация гипертонической болезни.

Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной артериальной гипертензий) устанавливают методом исключения вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий. Определение «эссенциальная» означает, что стойко повышенное АД при гипертонической болезни составляет сущность (главное содержание) этой артериальной гипертензий. Каких-либо изменений в других органах, которые могли бы привести к артериальной гипертензий, при обычном обследовании не находят.

Частота эссенциальной артериальной гипертензий составляет 95% всех артериальных гипертензий (при тщательном обследовании пациентов в специализированных стационарах эта величина снижается до 75%).

— Семейный анамнез. Позволяет выявить наследственную предрасположенность к гипертонической болезни полигенной природы.

— Существует множество генетически детерминированных нарушений структуры и функции мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношении транспорта Na+ и Са2+.

Этиология гипертонической болезни.

— Основная причинагипертонической болезни: повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс. Стресс-реакция носит выраженный отрицательный эмоциональный характер.

— Главные факторы рискагипертонической болезни (условия, способствующие развитию гипертонической болезни) представлены на рисунке.

Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни

+ Избыток Na+ обусловливает (помимо прочего) два важных эффекта:

— Усиление транспорта жидкости в клетки и их набухание. Набухание клеток стенок сосудов ведёт к их утолщению, сужению их просвета, повышению ригидности сосудов и снижению способности их к вазодилатации.

— Повышение чувствительности миоцитов стенок сосудов и сердца к вазоконстрикторным факторам.

— Расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих нейромедиаторы и другие БАВ, регулирующие АД. Это создаёт условие для доминирования эффектов гипертензивных факторов.

— Нарушения экспрессии генов, контролирующих синтез клетками эндотелия сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простациклина, ПгЕ).

+ Факторы окружающей среды. Наибольшее значение имеют профессиональные вредности (например, постоянный шум, необходимость напряжения внимания); условия проживания (включая коммунальные); интоксикация (особенно алкоголем, никотином, наркотиками); травмы мозга (ушибы, сотрясения, электротравма и др.).

+ Индивидуальные характеристики организма.

— Возраст. С возрастом (особенно после 40 лет) доминируют опосредованные диэнцефально-гипоталамической областью мозга (они участвуют в регуляции АД) гипертензивные реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия.

— Повышенная масса тела, высокий уровень холестерина в сыворотке крови, избыточная продукция ренина.

— Особенности реакции ССС на раздражители. Заключаются в доминировании гипертензивных реакций на самые различные воздействия. Даже незначительные эмоциональные (особенно негативного характера) влияния, а также факторы внешней среды приводят к существенному повышению АД.

Классификация гипертонической болезни

-В России принята классификация гипертонической болезни (классификация ВОЗ, 1978), представленная в таблице

Таблица. Классификация гипертонической болезни

I стадия гипертонической болезни — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений в сердечно-сосудистой системе

II стадия гипертонической болезни — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их функций

III стадия гипертонической болезни — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций

+ Формы эссенциальной артериальной гипертензии.

— Пограничная. Разновидность эссенциальной артериальной гипертензии, наблюдающаяся у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до 140/90-159/94 мм рт.ст. Нормализация АД происходит спонтанно. Признаки поражения органов-мишеней, типичные для эссенциальной артериальной гипертензии, отсутствуют. Пограничная артериальная гипертензия встречается примерно у 20—25% лиц; у 20—25% из них затем развивается эссенциальная артериальная гипертензия, у 30% пограничная артериальная гипертензия сохраняется многие годы или всю жизнь, у остальных АД со временем нормализуется.

— Гиперадренергическая. Характеризуется синусовой тахикардией, неустойчивым АД с преобладанием систолического компонента, потливостью, гиперемией лица, чувством тревоги, пульсирующими головными болями. Проявляется в начальном периоде заболевания (у 15% больных сохраняется и в дальнейшем).

— Гипергидратационная (натрий-, объёмзависимая). Проявляется отёчностью лица, параорбитальных областей; колебаниями диуреза с преходящей олигурией; при употреблении симпатолитиков — задержкой натрия и воды; бледными кожными покровами; постоянными распирающими головными болями.

— Злокачественная. Быстро прогрессирующее заболевание с повышением АД до очень высоких величин с нарушением зрения, развитием энцефалопатии, отёка лёгких, почечной недостаточности. Злокачественная эссенциальная артериальная гипертензия чаще развивается при симптоматических артериальных гипертензиях.

Оглавление темы «Гипотензии. Гиперемии. Ишемии.»:

Источник: http://heal-cardio.ru/2015/08/12/arterialnaja-gipertonija-klassifikacija-voz/

Ссылка на основную публикацию