Стандарт лечения гипертонии у детей

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Стандарт лечения гипертонии у детей

В лекции представлены основные принципы лечения артериальной гипертензии у детей. Необходимо установить полный контакт и взаимопонимание с родителями ребенка и самим ребенком (подростком). Требуется оптимизация психологических отношений в семье, школе, регуляция физической активности, нормализация массы тела, снижение потребления поваренной соли. Медикаментозная терапия строится с учетом конкретных причин АГ у данного пациента. Начинать лечение надо с одного препарата с длительным сроком действия, с минимальной дозы, повышать ступенчато. Второй препарат назначается только при неудаче монотерапии.

Treatment of arterial hypertension in children and adolescents

The lecture presents the basic principles of treatment of arterial hypertension in children. There should be full contact and mutual understanding with the child’s parents and the child (teenager). To optimize the psychological relations in the family, school, regulation of physical activity, body weight, reducing salt intake are required. Drug therapy is tailored to the specific causes of hypertension in this patient. Treatment should begin with a single drug with a long lifespan, with a minimum dose, to increase gradually. The second drug is given only when the failure of monotherapy.

Лечение помогает только в том случае, если больной сам хочет лечиться. Врач должен пользоваться доверием пациента и быть способным продемонстрировать сопереживание. Желание больного лечиться и следовать советам врача, а не постороннего лица, зависит от культурного уровня, социального положения, вероисповедания, доверия к медицинским работникам.

С родителями ребенка, а с определенного возраста и с самим ребенком (подростком), необходимо обсудить желаемый уровень артериального давления (АД), путь достижения оптимальных показателей. Часто больные не осознают, недооценивают или стремятся не осознавать (стремление загнать страх внутрь) опасность заболевания, не понимают сущности лечения, боятся осложнений, побочных действий препаратов. Подростки пренебрегают лечением из-за стремления казаться здоровыми, не выделяться из группы сверстников. Дополнительные препятствия на пути успеха — высокая стоимость препаратов и организационные трудности.

Рациональная гипотензивная терапия при одновременном контроле факторов риска способна существенно изменить естественное течение и прогноз артериальной гипертензии (АГ). Вероятность риска сердечно-сосудистых катастроф, органной патологии без эффективной гипотензивной терапии очень велика. Так как у детей АГ носит, как правило, вторичный характер, для профилактики органных изменений требуется круглосуточный контроль АД. Чем строже контролируется АД, тем ниже вероятность развития осложнений, тем существенней снижается частота поражений сердца, почек, мозга. У больных АГ I стадии (140-159/90-99 мм рт. ст. для взрослых) снижение систолического АД на 12 мм рт. ст. на протяжении 10 лет позволяет предупредить 1 смерть на 11 леченых больных. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний или поражении органов-мишеней такое же снижение АД позволяет предупредить 1 смерть на каждых 9 леченых больных.

У детей принято стремиться к снижению АД до возрастной нормы. Принципиальных различий в терапии АГ у детей, подростков и взрослых не существует. Выбор препаратов проводится по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако, часто детям нужны меньшие дозы, и повышение их проводится осторожнее. Ингибиторы ангиотензин-конвертин энзима (АСЕ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов желательно не применять девочкам после периода полового созревания. Многие современные препараты, особенно комбинированные, еще не получили разрешения на использование в педиатрической практике. В нашей стране пациенты в возрасте 15 лет и старше могут быть пролечены по принципам и схемам с использованием лекарственных препаратов и их доз, принятых в терапевтической практике.

Принципы терапии артериальной гипертензии

  • Восстановление психологических отношений в семье, в школе. Соблюдение режима дня, снятие физических перегрузок, паузы для отдыха. Десятидневное пребывание в стационаре само по себе приводит к снижению АД на 10 мм рт. ст.
  • Физическую активность детей с неосложненной АГ не ограничивают, поскольку регулярное занятие физкультурой ведет к снижению АД. Показаны плавание, верховая езда. Следует избегать изометрических нагрузок. Регулярные аэробные нагрузки (ежедневные прогулки длительностью 20-30 мин.) снижают систолическое АД на 10 мм рт. ст.
  • Нормализация избыточной массы тела, введение достаточного количества клетчатки в дневной рацион (не менее 300 г овощей или фруктов). Абсолютно противопоказаны анаболические стероиды. На каждые 10 кг лишнего веса АД повышается на 5-20 мм рт. ст.
  • Прекращение курения и приема алкоголя. Ограничение потребления алкоголя ведет к снижению АД на 2-4 мм рт. ст.
  • Потребление поваренной соли не более 5 г/сутки. Снижение потребления натрия ведет к снижению систолического давления на 4,9 мм рт. ст., а диастолического — на 2,6 мм рт. ст. Более того, снижение потребления поваренной соли до 1,6 г/сутки в сочетании с гипотензивной диетой так же эффективно, как монотерапия каким-либо гипотензивным средством, а комплексное изменение образа жизни дает еще более впечатляющие результаты.
  • К повышению АД располагают продукты с высоким содержанием натрия и/или экстрактивных веществ: соусы (в т.ч. соевые), специи, уксус и маринады, чипсы, все соленые палочки и крендельки, соленый попкорн, соленые орешки и т.п., кока-кола, шоколад, копчености, устрицы, сосиски, гамбургеры, кислая капуста, бульон, оливки. Диета, богатая клетчаткой, фруктами, овощами, с низким содержанием жиров (особенно насыщенных) снижает АД на 8-14 мм рт. ст.
  • Контроль других факторов риска (гиперлипидемия, сахарный диабет, мужской пол, семейная АГ, случаи сердечно-сосудистых катастроф у родственников первой степени родства).
  • Использование таких психологических методик, как создание положительной мотивации, положительной обратной связи, гипноза.

У подростков антигипертензивные препараты обязательно показаны при наличии симптоматики, критического повышения АД ( повышение диастолического АД на 12 мм рт. ст. и более над 99-й перцентилью или повышение систолического АД на 25 мм рт. ст. и более над 99-й перцентилью), органных изменений) . В сомнительных случаях и у детей без наличия специфической симптоматики, протеинурии, кардиомегалии, эхографических признаков гипертрофии левого желудочка можно задержаться с началом гипотензивной терапии до выяснения всех нюансов болезни. Абсолютно необходимы образовательные программы по причинам гипертензии, ее течению и возможным терапевтическим вмешательствам. Подростки должны проникнуться чувством ответственности за свое лечение. Лечение должно быть простым, чтобы добиться максимально возможного комплайнса.

Идеальный гипотензивный препарат должен отвечать следующим требованиям:

  • понижать АД у всех пациентов с любым типом гипертензии;
  • воздействовать на специфический патогенетический механизм;
  • улучшать гемодинамику;
  • влиять на несколько биохимических процессов;
  • не иметь побочных эффектов или иметь очень небольшое число нетяжелых побочных эффектов;
  • действовать при приеме один раз в сутки;
  • быть дешевым.

Такого препарата нет, и вряд ли он появится. Поэтому не стихает дискуссия о выборе препарата для монотерапии и об оптимальных комбинациях препаратов. Препараты надо назначать с учетом объективных (сопутствующие заболевания) и субъективных факторов (переносимость). Лечение следует начинать с минимальных доз, предпочитая препараты с максимально длительным сроком действия (за счет редкого приема меньше страдает привычная жизнь пациента). Диуретики и β-блокаторы можно использовать для начальной монотерапии. АСЕ-ингибиторы предпочтительней у детей и подростков с ренальной формой АГ.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ заключаются в использовании пролонгированных метаболически нейтральных гипотензивных препаратов. Выбор стартовых препаратов во многом определяется причиной АГ. Особое место принадлежит ингибиторам АСЕ. При нарушении функции почек и снижении скорости клубочковой фильтрации целесообразно назначение лекарственных средств, элиминируемых через печень. Терапию начинают с минимальных доз, при неудаче переходят на прием комбинированных препаратов или назначают комбинированную терапию. В последнем варианте наряду с использованием гипотензивных препаратов разных классов назначают корректоры липидного, пуринового, углеводного обмена, дезагреганты, стремятся нормализовать микроциркуляцию.

Лечение АГ длительное. Оно проводится с применением препаратов таких классов, как ингибиторы АСЕ, блокаторы рецепторов АТ-1, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные (тиазидные и тиазидоподобные), β-адреноблокаторы. Полностью утратили свое значение для длительной терапии АГ симпатолитики, агонисты α2-адренорецепторов, активаторы калиевых каналов и прямые вазодилятаторы.

Каждый класс лекарственных препаратов имеет свои преимущества и противопоказания. Выбор препарата осуществляется с учетом причины АГ, величины АД, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.

Источник: http://mfvt.ru/lechenie-arterialnoj-gipertenzii-u-detej-i-podrostkov/

Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте

Антигипертензивное лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом. Желательно использование препаратов пролонгированного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме. Монотерапия имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль. При недостаточном эффекте целесообразно увеличить дозировку лекарственного средства. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. В этом случае, а также при плохой переносимости лекарственного средства необходима его замена на препарат другого класса.

Комбинированная гипотензивная терапия возможна при неэффективности монотерапии.

Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8–12 недель от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее — 6–12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца [4].

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций [4]. К счастью, FDA в 1997 г. призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте. Рекомендуемые педиатрические дозы для антигипертензивных средств приведены в табл. 4.

В настоящее время в лечении АГ у детей и подростков имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов пяти основных групп:

Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов [4].

ИАПФ. К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида — ангиотензина I в активное соединение — ангиотензин II. ИАПФ оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и скорость клубочковой фильтрации.

Препараты этой группы сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении.

ИАПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться) [15]. В соответствии с последними рекомендациями ИАПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как препараты первого выбора. Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, нарушение функции почек, протеинурия [4].

ИАПФ показаны больным с АГ в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертензии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. К противопоказаниям также относят беременность, гиперкалиемию, ангионевротический отек.

Из осложнений и побочных эффектов ИАПФ редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз). Нейтропения (агранулоцитоз) может развиться при применении высоких доз ИАПФ больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3–6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства. Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) — особенно при приеме начальной дозы — требует назначения другого препарата. Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек. Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.

Рекомендуется контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения

Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном основные побочные эффекты и противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан [4].

Бета-АБ. Ранее считалось, что бета-АБ наряду с тиазидными диуретиками являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено [4].

Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: бронхообструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, сахарный диабет, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение нескольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2–3 недели.

Одно из привлекательных свойств бета-АБ — постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длительного времени.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты для лечения гипертонии при сахарном диабете

Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/гидрохлортиазид.

АК (дигидропиридиновые) блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии — к системной артериолярной дилятации, снижению периферического сопротивления, САД и ДАД (гипотензивное действие) [15].

АК — это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, — производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и т. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет [4].

Основные побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки голеней и стоп, желудочно-кишечные расстройства, мышечная слабость, лабильность настроения.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, наблюдение за возможным учащением ЧСС и состоянием периферического кровообращения. При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу препарата. Часто отеки проходят без изменения терапии при ограничении физической активности больного.

Имеется опыт использования следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

ТД. Несмотря на полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения АГ. Однако рандомизированных, клинических исследований этих препаратов у детей и подростков не проводилось.

Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечными механизмами мочеотделения. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые, тиазидные и калийсберегающие.

В педиатрии в качестве антигипертензивных препаратов назначают ТД в низких дозах.

Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ.

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения [4]. Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты — такие как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз стойкий гипотензивный эффект наступает медленнее — через 4 недели [15].

Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением.

При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах.

Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачны сочетания ИАПФ с диуретиком, блокатора рецепторов ангиотензина с диуретиком, ИАПФ с АК, АК с диуретиком, бета-АБ с диуретиком.

Лечение гипертонического криза

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.

Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Для купирования гипертонического криза необходимо создание максимально спокойной обстановки, применение антигипертензивных препаратов, седативная терапия.

Гипотензивные средства для приема внутрь успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.

Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 10 мин после приема. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, — 4–5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

Каптоприл также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5–50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4–6 часов.

Целью применения бета-АБ при гипертоническом кризе является устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-АБ. Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, используется в/в инфузия эсмолола.

Эсмолол — селективный бета1-АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500–600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин каждые 5–10 мин, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24–48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких [4].

Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилятаторы — нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики — фуросемид.

Нитропруссид натрия обычно вводят больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препарата может вызвать коллапс.

Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.

Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1–3 мкг/кг/мин, максимальная — 8 мкг/кг/мин.

Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.

Фуросемид назначается в дозе 1 мг/кг внутривенно. Доза может быть увеличена до 6–12 мг/кг/сут. Диазоксид, гидралазин, хлорпромазин (Аминазин) и триметафен в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва

Источник: http://www.lvrach.ru/2009/09/10638144/

Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Медикаментозное лечение первичной и вторичной АГ

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 5 основных групп:

  • диуретики;
  • b -адреноблокаторы;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия с 24-часовым контролем АД.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, на применение медикаментозных препаратов.

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени.

В качестве гипотензивных средств могут применяться тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, которые считаются эффективными и наиболее дешевыми гипотензивными препаратами и могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Основные побочные эффекты:

  • гипокалиемия,
  • гиперурикемия,
  • гиперлипидемия,
  • гипергликемия,
  • нарушение потенции у юношей,
  • ортостатическая гипотония.
  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • гипертрофия миокарда левого желудочка,
  • систолическая АГ.

Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг)

дети: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема;

подростки: 12,5 -25 мг в сутки (перорально).

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения. Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.

Индапамид ретард (таблетки по 1,5 мг)

подростки: 1,5 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Особые замечания: контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 недель лечения.

Ранее считалось, что b -блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:

  • брадикардия, атриовентрикулярная блокада,
  • депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость,
  • бронхоспастические реакции,
  • гипергликемия,
  • гиперлипидемия,
  • мышечная слабость,
  • нарушение потенции у юношей.
  • обструктивные заболевания легких,
  • нарушения проводимости,
  • депрессия,
  • гиперлипидемия,
  • сахарный диабет,
  • АГ у спортсменов,
  • АГ у физически активных пациентов,
  • АГ у сексуально активных юношей.
  • гиперкинетический тип кровообращения,
  • тахиаритмии,
  • гиперсимпатикотония.

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг)

новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки);

дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг)

подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг)

дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема;

подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Имеются данные о том, что наибольшая эффективность ингибиторов АПФ наблюдается при лечении детей младшего возраста. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью у сексуально активных девочек-подростков.

Основные побочные эффекты:

Каптоприл (таблетки по 25 мг)

новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки);

дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки);

подростки: 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

Эналаприл (таблетки по 5, 10 и 20 мг)

новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1 -3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки);

дети: 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки);

подростки: 5-40 мг в сутки перорально за 1-2 приема.

Фозиноприл (таблетки по 10 и 20 мг)

подростки: 5-20 мг в сутки за 1 прием.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения.

Блокаторы кальциевых каналов

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные препараты, производные дигидроперидина.

Основные побочные эффекты:

  • головокружение,
  • гиперемия лица,
  • периферические отеки,
  • желудочно-кишечные расстройства.
  • систолическая АГ,
  • необходимость сочетания с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг)

дети: 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием;

подростки: 5-10 мг 1 раз в сутки.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса. Возможно возникновение отеков нижних конечностей.

Нифедипин ретард (таблетки по 20 мг)

подростки: 20 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II представляют собой новый класс гипотензивных препаратов, место которых в лечении АГ еще до конца не определено. Они могут служить альтернативой для пациентов, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Основные побочные эффекты:

  • гиперчувствительность,
  • гиперкалиемия,
  • дегидратация,
  • беременность,
  • кормление грудью.

Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг)

подростки: 25-50 мг/сутки за 1 прием.

Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Особые замечания: больным с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки (повышен риск нарушения функции почек), при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений:

  • при первичном и вторичном альдостеронизме (повышение индекса Na/K) -калийсберегающие диуретики (верошпирон);
  • при ренальных и сосудистых симптоматических АГ — ингибиторы АПФ;
  • при феохромоцитоме — селективные a -адреноблокаторы;
  • при АКТГ — зависимом первичном гиперальдостеронизме — дексаметазон;
  • при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:

  • первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
  • второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Санатории по лечению гипертонии в белоруссии

Для купирования гипертонического криза необходимо:

  • создание максимально спокойной обстановки;
  • применение гипотензивных препаратов;
  • седативная терапия.

Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов:

  • прямые вазодилататоры;
  • a -адреноблокаторы;
  • b -адреноблокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • диуретики

Гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5 -1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза.

a -адреноблокаторы и b -адреноблокаторы

Празозин — селективный a 1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин — неселективный a -адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических a 1-адренорецепторов, так a 2-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой a 2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол — b -адреноблокаторы. Целью применения b -адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических влияний.

Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола.

Эсмолол является селективным b 1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПСС). При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24 — 48 часов. Побочное действие: гипотензия. брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте.

Верапамил способствует снижению давления за счет снижения ОПСС, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности — внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза).

Седуксен (реланиум) применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация — это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

  1. постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ;
  2. периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
  3. проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
  4. проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ и ГБ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья.

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ГБ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом (при АГ — 1 раз в 6 месяцев, при ГБ — 1 раз в 3 месяца). По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и невропатологом. Обязательные исследования (см. раздел «Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальных гипертензий») проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные — по показаниям (см. табл. 4 и 5).

Источник: http://www.nedug.ru/library/%D0%B0%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F__%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F_/%D0%A0%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BF%D0%BE-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5/4

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. 1.Название протокола: Артериальная гипертензия у детей и подростков

Транскрипт

1 Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.Название протокола: Артериальная гипертензия у детей и подростков 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10 I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия I12 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью I13 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца и почек I15 Вторичная артериальная гипертензия I15.0 Реноваскулярная гипертензия I15.1 Гиперт ензия вторичная по отношению к другим поражениям почек. I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям I15.8 Другая вторичная гипертензия I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная 4. Сокращения АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АПФ ангиотензинпревращающий фермент ДАД диастолическое артериальное давление ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ИМТ индекс массы тела КТ компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография САД систолическое артериальное давление СМАД суточное мониторирование артериального давления ТТГ тиреотропный гормон Т3 трийодтиронин Т4 — тетрайдтиронин УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиография

2 ЭЭГ электроэнцефалография 5. Дата разработки протокола: 2013 год 6. Категория пациентов дети и подростки с повышенным кровяным давлением 7. Пользователи протокола: врачи педиатры, врачи общей практики, средний медицинский персонал, семьи детей и подростков с повышенным артериальным давлением. 8. Конфликта интересов нет 9. Определение Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соотвествующего возраста, пола и роста. 10. Клиническая классификация Нормальное АД САД и ДАД, уровень которого 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД САД и/или ДАД, уровень которого 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля). Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная или эссенциальная АГ самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами. Вторичная или симптоматическая АГ повышение АД, обусловленное известными причинами наличием патологических процессов в различных органах и системах. Гипертоническая болезнь хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). (Г.Ф. Ланг) Лабильная АГ — нестойкое повышение АД

3 Определение и классификация гипертензии у детей и подростков. Модифицировано из Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Термин прегипертензия был изменен на «нормально-высокое» согласно руководству ESH/ESC 2007 года. Класс САД и/или ДАД процентили Нормальное <90-го Нормально-высокое 90-го до <95-го 120/80 даже, если ниже 90-го у подростков Гипертензия степени Гипертензия степени 1-ой 2-ой От 95-го процентиля до 99-го процентиля + 5 мм.рт.ст. >99-й процентиль + 5 мм.рт.ст. * вычисление средних значений САД и ДАД на основании трѐх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты ** процентилли АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста представлены в Приложении1 к данному протоколу 11. Показания для госпитализации Плановая госпитализация показана: При выявлении тяжелой АГ При отсутствии эффекта от амбулаторной терапии; При наличии осложнений; Для выявления причин АГ. Показания для экстренной госпитализации: Гипертонический криз Нарушения мозгового кровообращения Дети первого года жизни с АГ ОССН 12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Минимум обследования при направлении в стационар: ОАК ОАМ ЭКГ Измерение АД Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ Объем исследований Рекомендуемый Лабораторные и диагностические процедуры Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (общий холестерин и холестерин ЛВП) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ почек Осмотр глазного дна

4 Дополнительный Клиренс креатинина Суточная экскреция белка с мочой уточная экскреция альбумина с мочой Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворотке крови Холестерин ЛНП в сыворотке крови Триглицериды в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови ТТГ в сыворотке крови Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ Наименование патологии Заболевания почек Заболевания сердца и сосудов Заболевания щитовидной железы Синдром Иценко- Кушинга Первичный гиперальдостеронизм Лабораторные и диагностические процедуры Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек. ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография. Уровень ТТГ, Т 3 (свободный), Т 4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников. Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазоном. Гиперпаратиреоидизм Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти. 13. Диагностические критерии 13.1 Жалобы и анамнез: Семейный анамнез Гипертензия Кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания Сахарный диабет Дислипидемии Ожирение Наследственные заболевания почек (поликистоз почек)

5 Наследственные эндокринные заболевания (феохромоцитома, альдостеронизм, множественные эндокринные неоплазии типа II, болезнь фон Гиппеля Линдау (цереброретинальный ангиоматоз)) Синдромы, связанные с гипертензией (неофиброматоз) Клинический анамнез Перинатальный анамнез Вес при рождении, срок гестации, маловодие, гипоксия, катетеризация пупочной артерии Предшествующий анамнез Гипертензия Инфекции мочевыделительной системы, заболевания почек и мочевыводящих путей Сердечные, эндокринные (включая диабет) или неврологические заболевания Задержка роста Симптомы, свидетельствующие о вторичной (симптоматической) гипертензии Дизурия, жажда/полиурия, никтурия, гематурия Отеки, потеря веса, задержка полового созревания Сердцебиение, потливость, лихорадка, бледность, покраснение Холодные конечности, перемежающаяся хромота Маскулинизация, первичная аменорея и мужской псевдогермафродитизм Симптомы, говорящие о повреждении органов-мишеней Головная боль, носовое кровотечение, головокружение, нарушение зрения Лицевой паралич, судороги, инсульты Диспноэ Анамнез сна Храп, апноэ, сонливость в дневное время Факторы риска Физические упражнения, диетические предпочтения Курение, алкоголь Прием медикаментов Антигипертензивные препараты, Стероиды, циклоспорины, такролимус или другие Трициклические антидепрессанты, атипические антипсихотики Противоотечные препараты (диуретики) Оральные контрацептивы, нелегальные препараты Беременность 13.2 Физикальное обследование:

6 13.3 Лабораторные исследования и 13.4 Инструментальные исследования Рутинные анализы, которые должны проводиться для каждого ребенка с гипертензией Развернутый общий анализ крови Уровни натрия, калия, кальция, мочевины, креатинина плазмы Глюкоза натощак Липиды сыворотки (холестерол, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности) Триглицериды сыворотки натощак Общий анализ мочи и количественное измерение микроальбуминурии и протеинурии УЗИ почек Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и 2Д эхокардиография Рекомендуемые дополнительные анализы Активность ренина плазмы, концентрация альдостерона плазмы Катехоламины мочи и плазмы или метанефрины Почечная ангиография Свободный кортизол мочи Более сложные анализы должны проводиться после получения результатов анализов, описанных выше Цветное УЗИ по Доплеру Измерение ренина почечной вены КТ/МРТ Радиоизотопные исследования Анализ стероидов мочи и более сложные эндокринные исследования

7 Молекулярно-генетические исследования (видимый избыток минералокортикоидов, синдром Лиддла и.т.д.) Оценка повреждения органов-мишеней Сердце Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) на сегодняшний день остается наиболее тщательно изученной формой поражения органов-мишеней при гипертензии у детей и подростков. Эхокардиография — достаточно чувствительный инструмент для оценки массы левого желудочка у детей. Масса левого желудочка подсчитывается по уравнению Devereux. Сосуды С помощью УЗИ высокого разрешения у детей с АГ могут быть обнаружены утолщение комплекса средней интимы (intima-media)в сравнении с общей популяцией. Также у детей с гипертензией чаще отмечается повышенная артериальная ригидность в сравнении с нормотониками. Почки Диагноз повреждения почек, связанного с гипертензией, основано на снижении почечной функции или повышении выделения альбумина с мочой. Постоянное снижение СКФ свидетельствует о поражении почек. Хотя, возможно временное повышение креатинина сыворотки (до 20%), при начале или усилении антигипертензивной терапии, в основном при использовании ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (иапф) или блокаторов рецепторов ангиотензина, и это не должно восприниматься как признак прогрессирующего повреждения почек. Повышение альбуминурии у взрослых это маркер повреждения почек, индуцированного гипертензией. Однако, у детей с АГ роль оценки микроальбуминурии, установлена не полностью, кроме наблюдения, что у детей гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия часто ассоциируются с существенной гипертензией. Мозг Судороги, инсульт, нарушения зрения и изменения сосудов сетчатки — это осложнения, связанные с тяжелой АГ у детей и даже новорожденных. В настоящее время эти осложнения редко встречаются у детей благодаря ранней диагностике и эффективной антигипертензивной терапии. Диагностические процедуры, кроме неврологического и офтальмологического осмотров, включают ЭЭГ, краниальную КТ, МРТ. Фундоскопия (исследование глазного дна) Поражения сосудов вплоть до артериол могут иметь место на ранних этапах развития АГ. Недавно Митчел и соавт. показали, что даже у маленьких детей 6-8 лет каждые 10 мм.рт.ст. повышения САД связаны с 1,43-2,08 мм сужения

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Злокачественная гипертония симптомы и методы лечения

8 артериол сетчатки, определяемым качественным анализом цифровых снимков сетчатки Показания для консультации специалистов: Детский кардиолог Детский эндокринолог Детский окулист Детский нефролог Детский гинеколог Детский невролог Генетик Дифференциальный диагноз: до 1 года 1 6 лет 7 12 лет Подростки Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Коарктация аорты Нейробластома Бронхолегочная дисплазия Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Опухоль Вильмса Коарктация аорты Реноваскулярная АГ Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко- Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко- Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый полиартериит Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертензическая форма Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко Кушинга Узелковый полиартериит Узелковый полиартериит Выявление «гипертензии белого халата» (высокое АД при измерении в кабинете врача и нормальное в обычных условиях) и скрытой гипертензии (когда АД в кабинете врача нормальное, а в амбулаторных условиях имеет место повышение) у детей и подростков сложнее, чем у взрослых и требует проведения СМАД измерение артериального давления в течение суток через небольшие интервалы времени (15-30 мин.) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью, с дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере. Показания: Во время процесса диагностики Выявление скрытой гипертензии и феномена «белого халата»

9 Подтверждение гипертензии до начала антигипертензивной медикаментозной терапии Сахарный диабет 1 типа Хроническое заболевание почек Трансплантат почек, печени или сердца Во время антигипертензивной медикаментозной терапии Оценка рефрактерной гипертензии Оценка контроля АД у детей с повреждениями органов Симптомы гипотензии Клинические исследования Другие клинические состояния Вегетативная дисфункция Подозрение на катехоламин-продуцирующую опухоль Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД). Мальчики Девочки возр аст [лет] день ночь день ночь 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 5 116/76 120/79 123/81 99/59 103/62 106/65 114/77 118/80 121/82 100/61 105/66 108/ /76 121/79 124/81 100/59 105/63 108/66 115/77 120/80 122/82 101/61 106/65 110/ /76 122/80 125/82 101/60 106/64 110/67 116/77 121/80 123/82 102/60 107/65 111/ /76 122/80 125/82 102/60 108/64 111/67 117/76 122/80 124/82 103/60 108/64 112/ /76 123/80 126/82 103/60 109/64 112/67 118/76 122/80 125/82 103/59 109/64 112/ /76 124/80 127/82 104/60 110/64 113/67 119/76 123/79 126/81 104/59 110/64 113/ /76 126/80 129/82 105/60 111/64 115/67 120/76 124/79 127/81 105/59 110/63 114/ /76 128/80 132/82 107/60 113/64 116/67 121/76 125/80 128/82 105/59 110/63 114/ /76 131/80 135/82 109/60 115/64 119/67 122/77 126/80 129/82 106/59 111/63 114/ /77 134/80 138/82 112/61 118/64 121/67 123/77 127/80 130/82 106/59 111/63 114/ /77 137/81 141/83 114/61 120/64 123/66 124/77 128/80 130/82 107/59 111/63 114/ /78 140/81 144/84 117/61 123/64 126/66 124/77 129/80 131/82 107/59 111/63 114/65 Значения в мм.рт.ст. Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД). мальчики девочки рост [см] день ночь день ночь 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й /77 122/80 125/82 99/58 103/61 106/63 114/77 118/80 120/82 99/60 103/63 106/ /76 122/80 125/82 100/58 105/61 108/63 115/77 119/80 121/82 100/60 104/63 107/ /76 122/80 126/82 101/59 106/62 110/64 116/76 120/80 122/82 101/59 106/63 108/ /76 123/80 126/82 102/59 108/63 111/65 116/76 120/80 123/82 102/59 107/63 109/ /76 123/80 126/82 104/60 109/63 113/65 117/76 121/80 124/82 103/59 108/63 110/ /76 124/79 127/81 105/60 111/64 114/66 118/76 123/80 125/82 103/59 109/63 112/ /76 125/79 128/81 106/60 112/64 116/66 119/76 124/80 127/82 104/59 110/63 113/ /76 127/79 130/81 107/60 113/64 117/66 121/76 125/80 128/82 106/59 111/63 114/ /76 129/79 133/81 108/60 114/64 118/66 122/76 126/80 129/82 106/59 111/63 114/ /76 132/80 135/82 110/60 116/64 119/66 123/77 127/80 130/82 107/59 112/63 114/ /77 134/80 138/82 112/61 117/64 121/66 124/77 128/80 131/82 108/61 112/67 115/ /77 136/81 140/83 113/61 119/64 122/66 125/78 129/81 131/82 109/59 113/63 115/66

10 /77 138/81 142/83 115/61 120/64 124/66 Нет Нет Нет Нет Нет нет /78 140/81 144/84 116/61 122/64 125/66 нет нет нет нет нет нет Значения даны в мм.рт.ст. Нет данные не доступны. Моногенные причины гипертензии редки, но требуют ранней диагностики для успешного лечения и предотвращения заболеваемости и смертности, связанных с гипертензией. Моногенные заболевания следует заподозрить при гипертензии в сочетании с низкой активностью ренина, а также при наличии ранней тяжелой гипертензии, инсультов, сердечной недостаточности или рефрактерной гипертензии в семейном анамнезе. Для постановки диагноза требуется выполнение генетических тестов. 14. Цели лечения: достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. Задачи лечения АГ: достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста; улучшение качества жизни пациента; профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений; профилактика гипертонических кризов. 15. Тактика лечения: Снижение смертности и частоты осложнений при состояниях угрожающих жизни Снижение степени выраженности гипертрофии левого желудочка Снижение уровня альбуминурии Снижение частоты прогрессирования заболеваний почек в терминальную стадию 15.1 Немедикаментозное лечение Все дети с высоким-нормальным АД или гипертензией нуждаются в проведении немедикаментозной терапии (диета, физическая активность, фитотерапия седативной направленности, физиотерапия (электросон), водные процедуры (лечебные ванны и души), и т.д.) Немедикаментозную терапию следует продолжать и после начала медикаментозной терапии 15.2 Медикаментозное лечение — следует начинать при наличии симптомной гипертензии (наличии клинических проявлений), гипертензивного поражения органов-мишеней, вторичной гипертензии или сахарного диабета типа 1, типа 2. Целевые значения артериального давления, при проведении медикаментозной терапии В целом АД ниже 90-го процентиля соответственно возрасту, полу и росту

11 Хронические заболевания почек АД ниже 75 процентиля у детей без протеинурии, и ниже 50 процентиля в случаях протеинурии Когда начинать антигипертензивную терапию. Одно или более из перечисленных состояний, указанных в схеме нуждаются в назначении антигипертензивных препаратов. Персистирующая гипертензия, несмотря на не фармакологические меры, нуждается в начале антигипертензивной медикаментозной терапии. Рекомендуемые начальные дозы выбранных антигипертензивных препаратов для ведения гипертензии у детей и подростков. Класс Препарат Доза Интервал Диуретики Amiloride мг/кг в день 1 раз в день Chlorthalidone 0.3 мг/кг в день 1 раз в день Furosemide мг/кг на 1 2 раза в день дозу Hydrochlorothiazide мг/кг в день 1 раз в день Бетаадреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Ингибиторы АПФ Spironolactone 1 мг/кг в день 1 2 раза в день Atenolol мг/кг в день 1 2 раза в день Metoprolol мг/кг в день 1 раз в день [ER] Propanolol 1 мг/кг в день 2-3 раза в день Amlodipine мг/кг в 1 раз в день день Felodipine a 2.5 мг в день 1 раз в день Nifedipine мг/кг в день 1 2 раза в день [ER] Captopril мг/кг на 2-3 раза в день. дозу Enalapril мг/кг в 1 раз в день день Fosinopril мг/кг в день 1 раз в день Lisinopril мг/кг в 1 раз в день день Ramipril a мг в день 1 раз в день

12 Блокаторы рецепторов ангиотензина Candesartan мг/кг в день 1 раз в день Irbesartan a мг в день 1 раз в день Losartan мг/кг в 1 раз в день день Valsartan 2 мг/кг в день 1 раз в день ER- пролонгированное действие. Никогда не должны превышаться максимально рекомендованные дозы для взрослых. a нет стандартных доз на вес. Клинические состояния, при которых определенные классы антигипертензивных препаратов рекомендованы или противопоказаны. Класс антигипертензивных Рекомендованы Противопоказаны Диуретики Гиперальдостеронизм Хроническая почечная недостаточность Калий-сберегающие Хроническая почечная диуретики недостаточность Петлевые диуретики Застойная сердечная недостаточность Бета-адреноблокаторы Коарктация аорты Бронхиальная астма Застойная сердечная недостаточность Блокаторы кальциевых После трансплантации Застойная сердечная каналов недостаточность Ингибитор АПФ Хронические заболевания почек Билатеральный стеноз почечной артерии Сахарный диабет Стеноз почечной артерии единственной почки Застойная сердечная Гиперкалийемия недостаточность Беременность Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию Блокаторы рецепторов Хроническое Билатеральный стеноз почечной ангиотензина заболевание почек артерии Сахарный диабет Стеноз почечной артерии единственной почки Застойная сердечная Гиперкалиеймия недостаточность Беременность Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию Внутривенные вазодилататоры Угрожающие состояния жизни Антигипертензивные препараты при осложненных и неосложненных гипертензивных кризах

13 Препарат Класс Путь введения Доза Нитропрусс Прямой в/в мг/мгв ид натрия вазодилататор мин Лабеталол Никардипин Клонидин Альфа и бета блокаторы Антагонист Са Центральный альфа-агонист в/в мг/кг в час в/в 1-3 мг/кг в мин В течение минут в/в болюсно 2-6 мг/кг на дозу Эсмолол Бета-блокатор в/в мг/кг в мин Эналаприла т Фуросемид Ингибитор АПФ Петлевой диуретик в/в болюсно в/в болюсно мг/кг на дозу мг/кг на дозу Нифедипин АнтигонистСа орально 0.25 мг/кг на дозу Каптоприл Миноксиди л Ингибитор АПФ Прямой вазодилятатор орально орально мг/кг на дозу мг/кг на дозу Начало Комментарии действия В Может вызвать течение токсичность секунд тиоцианата, инактивированный светом 5-10 мин Противопоказан при астме, сердечной недостаточности, может вызвать брадикардию Рефлекторная тахикардия 10 мин Сухость во рту, седация, феномен рикошета В Противопоказан при течение астме, может секунд вызывать брадикардию 15 мин Противопоказан при подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии В Гипокалиемия течение минут мин Может привести к неожидаемой гипотонии, рефлекторной тахикардии Противопоказан при мин подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии 5-10 мин Задержка жидкости Другие виды лечения Лечение сопутствующих состояний Хронические заболевания почек. В качестве препаратов первого выбора рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. По-крайней мере, 50% детей нуждаются в комбинированной терапии. При этом наиболее эффективна комбинация диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации с ингибиторами АПФ требуют осторожности в использовании этой комбинации во всех возрастных группах.

14 Диабетическая нефропатия. Ключевую роль играет контроль ночного АД. Показано СМАД. Назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Сахарный диабет и метаболический синдром. Рекомендованы: изменение образа жизни, соблюдение диеты и физическая активность. Если нет очевидных противопоказаний ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или антагонисты кальция предпочтительнее, чем диуретики и бета-блокаторы. Если требуется комбинация препаратов, то могут использоваться низкие дозы диуретиков, но следует избегать комбинации тиазидных диуретиков и бетаблокаторов. Сердечная недостаточность. Лечение включает в себя диуретики, бета-блокаторы и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ (альтернатива — блокаторы рецепторов ангиотензина) вместе с бета-блокаторами могут не только снизить симптомы, но также и повысить выживаемость у детей с сердечной недостаточностью. Детям с сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью показано подключение диуретиков [петлевые и антагонисты альдостерона]. Все препараты должны назначаться в медленно повышающихся дозах. Синдром апноэ во сне часто сочетается с гипертензией, особенно среди детей с избыточным весом. Лечение направлено на снижение веса. В экстремальных случаях при тяжелом апное может понадобиться аппаратура для дыхания под положительным давлением или операция. Гипертензический криз — это угрожающее жизни состояние, связанное с тяжелой гипертензией. Дети с осложненным гипертензическим кризом должны лечиться в отделении интенсивной терапии для обеспечения мониторинга и поддержки витальных органов. Нитропруссид и лабеталол наиболее часто используемые препараты при осложненном гипертензическом кризе у детей Хирургическое вмешательство при вторичных АГ по показаниям Профилактические мероприятия Первичная: Плановые профилактические осмотры детей Обследование детей в семьях с отягощенной наследственностью Профилактика ожирения Занятия физической культурой Вторичная : Поддержание нормальной и снижение избыточной массы тела Оптимизация физической активности Рационализация питания Профилактика кризов Дальнейшее ведение Диспансерное наблюдение детей и подростков с высоко нормальным АД и АГ, с отягощенной наследственностью Периодическое медицинское обследование с целью контроля за прогрессированием АГ 1 раз в 6 мес. детей с высоко нормальным АД.

15 В случае эссенциальной АГ обследование раз в 3-4 мес с обязательной консультацией нефролога, окулиста, невропатолога. Лабораторное обследование, ЭКГ 1 раз в год Комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию АД. С АГ 1 ст и подростки с ГБ 1ст. — 3 группа здоровья При появлении СН — 5 группа здоровья В зависимости от причин гипертензии, может понадобиться проведение повторных исследований. Однако большинству детей показано наблюдение на протяжении всей жизни. Домашний мониторинг АД может сильно облегчить ведение детей с АГ. У детей с почечной гипертензией необходимо регулярное СМАД с интервалом 6-12 месяцев для исключения селективной ночной гипертензии. 16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе Нормализация АД или снижение Купирование криза и осложнений со стороны органов-мишеней. 17. Список разработчиков протокола Ахенбекова А.Ж. к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии, Научный центр педиатрии и детской хирургии. 18. Рецензенты: Абдрахманова С.Т.- д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней 2 АО «Медицинский университет Астана» 19. Условия пересмотра протокола: 1 раз в 3года при получении данных рандомизированных исследований применения гипертензивных препаратов у детей и подростков 20. Список использованной литературы: 1. «Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension» Journal of Hypertension 2009, 27: Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)»

Источник: http://docplayer.ru/33335082-Klinicheskiy-protokol-arterialnaya-gipertenziya-u-detey-i-podrostkov-1-nazvanie-protokola-arterialnaya-gipertenziya-u-detey-i-podrostkov.html

Ссылка на основную публикацию